“十四五”时期深化医保制度改革的思考

焦新月

（郑州大学 政治与公共管理学院，河南 郑州 450003）

2021年9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，这是我国医疗保障领域的第一个五年规划，为未来“十四五”期间深化医保制度改革绘制了一幅宏伟蓝图。在过去的“十三五”期间，我国建成了覆盖全民的基本医疗保障网，这是其他国家难以超越的、人类历史上的医疗奇迹。在过去十年间，我们针对医保制度中存在的问题不断进行改革，与时俱进的发展变化，满足了人民群众不同时期的医疗保障需求。然而，长期以来，医保领域的政策性文件错综复杂、不计其数，说明中国当前的医保体系建设依然不够完善，特别是基本医疗保险的制度性问题日益突出，商业健康保险发展严重滞后。随着改革迈入深水区，医保制度还面临着人口老龄化加速以及突发公共卫生事件等挑战。因此，未来“十四五”期间，我们需要深化医保改革，明确当前问题，思考新的改革路径。

一、我国医疗保险制度目前存在的问题

我国对于医保制度的探索经历了20多年，逐步实现了参保人员全覆盖。然而，在取得巨大成就的同时，我们也要看到随着我国人口结构不断老化、社会经济不断发展，我国的医疗保险制度也存在一些与现实生活不相适应的问题，未来“十四五”期间，我们需要明确重点问题，深化医保改革。

（一）退休职工不缴费导致医保基金收支不平衡

我国在建立城镇职工基本医疗保险制度时，由于职工基本养老保险全国统一刚刚起步，养老金收入水平不容乐观，加之计划经济时期的“劳保医疗制度”使得人们不缴费的观念根深蒂固。因此，为了提高群众的接受度促进改革，我国决定采取职工在职缴费，终生享有的模式，规定职工在职期间只要达到相应的缴费年限，退休后无须缴费即可终生享有医疗报销待遇。这样的制度安排在当时具有一定的合理性，但是现在已经不适合急剧变化的时代，主要表现出两方面的问题：一是医保制度的公平性问题。我国城乡居民基本医疗保险覆盖人群包括60岁以上领取养老金的这部分老龄人口，而根据规定，这部分群体要缴费参加医保才能享受医保报销待遇，断保则不能享受，如此一来，退休职工不缴费就显得很不公平。二是医保基金可持续发展问题。退休职工由于年龄增大，身体机能退化导致患病风险高，医疗费用也会随之上升，而这笔医疗费用是依靠就业人员的缴费来支付的，从而导致就业人员缴费压力大，医保基金收支不平衡。

（二）统账结合模式结构性失衡影响医保社会互济功能

我国基本医疗保险采取统账结合模式，即社会统筹与个人账户相结合，这种模式始于1994年的“两江试点”。社会统筹账户即通过社会成员团结互助共济化解疾病风险，个人账户则用于门诊费用、购药费用以及住院自付费用。在改革初期，采取这种模式安排具有特殊的历史背景，作为新旧制度转型探索有其合理性，但是这种模式违背了医疗保险制度应该遵循的互助共济法则，削弱了医疗保险制度的风险转移功能。在实际情况中，个人账户的利用效率较低，某些大病费用非常高，个人账户无法支付。而医疗保险主要是通过社会互济来化解大病风险，但个人账户几乎没有互济能力，身体健康的人用不上，年老体弱的人不够用。另外还存在不少参保人员为了降低个人自付费用，选择“小病大看”和过度医疗，造成了医疗资源的浪费，大大影响了个人账户基金的利用效率。

（三）统筹层次低导致医保基金利用效率低

长期以来，我国大部分地区基本医疗保险停留在市县级统筹，统筹层次低不仅导致地区之间出现待遇差异及医保基金余缺等共存问题，而且给患者就医和医保费用结算带来了麻烦。医疗保险是按照“大数法则”在统筹区域内预先收取医疗保险费，建立医疗保险基金，集社会力量去分担疾病风险的。然而统筹层次低就会导致不同地区之间的基金结余不能统筹调剂使用。部分地区可能由于就业人口多，老龄人口少，使得地区累计基金结余率较高。与此相反，有些地区则可能累计结余率较低，甚至出现基金缺口，这样就导致了医保基金余缺共存的局面，大大降低了基金的使用效率，削弱了基金的共济以及抗风险能力。此外，随着我国流动人口规模不断加大，异地就医成为常态，而统筹层次低导致患者常受到报销程序复杂、地区之间待遇以及结算方式不同等问题的困扰，且跨地区之间的医保关系转移以及持续也非常麻烦。另外，因信息不透明，使得部分人员产生重复参保的问题。这样一来，一方面会加大参保人的经济压力；另一方面也容易造成重复报销，增大财政支出的压力，严重浪费了医保领域资源。

（四）商业健康保险发展滞后未发挥保障作用

根据“十四五”全民医疗保障规划，未来一段时期我们要加快健全多层次医疗保障制度体系。然而目前我国商业健康保险对于医疗保障体系的支撑力较弱，大量居民仍未投保，即使部分购买，保险覆盖范围也十分有限。就新冠疫情而言，尽管基本医疗保险制度已经做出调整，对于确诊患者采取特殊的报销政策，然而依然存在部分费用以及停工期间的损失无法得到保障的现象，此时就迫切需要商业健康保险及时发挥作用以降低人民群众的损失。此外，商品健康保险的产品结构较为单一，同质化比较严重，责任范围狭窄。目前市场上占比较大的多为疾病险保险以及医疗保险，其他险种诸如护理保险以及失能收入保险近乎空白。整体而言，目前我国商业健康保险供给缺乏多样性、责任范围有限、与客户需求不完全匹配等问题比较突出。

二、“十四五”时期深化医保改革面临的挑战

（一）老龄人口不断增长

根据第七次人口普查公报，我国60岁以上人口比重较十年前上升了5.44个百分点，占总人口的18.7%，其中65岁以上人口上升4.63个百分点，占比13.5%。老龄人口不断增长、年轻人生育意愿不断降低导致我国人口老龄化程度在不断加深。这将给我国医疗保险制度带来巨大挑战。一方面，年龄的增长不可避免地会导致身体机能退化，老龄人口面临较高的健康风险，可能引起医疗费用的不断上涨，影响医保基金的可持续发展。另一方面，老龄人口数量的上涨也使得退休人员占比不断上升，而退休职工不缴费政策就使得退休人口的医疗费用由社会劳动者承担，由此加大了社会劳动力人口的负担，可能带来严重的社会问题。

（二）流动人口与新业态的发展

根据第七次人口普查结果，2020年全国流动人口达3.76亿人，与十年前相比，流动人口增长了69.73%。在这样的情况下，原来依据户籍参保的政策已经不适用，造成部分人员参保地与受益地分离的状态，不利于流动人口就近接受治疗，也给医保经办机构带来了负担。同时，随着新业态的快速发展，流动人口大部分从事非正规就业岗位，企业很少或者根本不为其缴纳职工医保，加上个人对于医保制度以及自身权益也不够了解，有的人只缴纳待遇水平较低的居民医保甚至不缴纳，导致这部分没有明确雇佣关系的劳动者缺乏足够的医疗保障，同时也使得职工医保的覆盖面变窄，面临着职工医保基金收支不平衡的风险。

（三）突发重大疫情的考验

新冠疫情等突发公共卫生事件不仅对人们日常生活产生了巨大影响，同时也使我国医疗保障制度面临巨大挑战。首先，人们对于医保制度与公共卫生制度认识不清，从而导致在面对突发性公共卫生事件时，许多人认为其中产生的费用需要医保承担，然而这些却是属于公共卫生制度的覆盖范围，加大了医保基金结算压力。其次，面对突发性公共卫生事件时，医疗保障机构往往首当其冲，发挥着重要作用，医保基金承担了大量患者的治疗费用，但是出台的财政补助政策却相对落后，加大了医保基金支付压力。最后，对于突发公共卫生事件的医疗保障应急政策缺乏常态化建设。相关应急政策具有极大的临时性，对于后续衍生问题考虑不足，可能导致突发公共卫生事件的危害持续影响人们的生活。

三、“十四五”时期深化医保改革应采取的措施

“十四五”全民医疗保障规划作为未来深化医保改革的行动指南，为我们指明了发展方向。医保制度改革必须要遵循以人为本的基本理念，明确基本思路，关注重点领域，深化医保改革以促进未来健康中国建设以及经济社会高质量发展。纵观十年的改革历程，我们不断做出新成绩，取得新成就。未来医疗保障发展将进入一个新的高质量发展阶段，因此针对现存突出问题，我们需要有新的改革思路以及改革路径。

（一）实行退休职工缴费政策

为保障制度的公平性与可持续发展，我们有必要将退休职工缴费政策提上日程。让退休职工这一小部分群体向绝大多数人看齐，按规定缴纳医保费，该年缴纳则可以享受医疗保险待遇，不缴纳则不能享受。这样一来，不仅可以降低企业的缴费负担，也可能降低就业人口的缴费率，同时也能促进医保制度起点公平。由于《社会保险法》中对此有所规定，因此未来需要对其中不适用的部分规定进行修改。另外，这一改革也要与未来延迟退休政策的实施相结合，针对不同的群体选择合适配套的政策。

（二）实行个人账户家庭共享

国家医疗保障局、财政部在2019年发布相关通知，明确要求取消个人（家庭）账户，推进门诊统筹，这是第一次对个人账户发出否定信号。2021年2月国务院办公厅又出台相关文件，规定职工医保中单位缴费全部划入统筹基金，另外还降低了统筹基金给退休职工个人账户的划拨比例。这一系列举措大大缩小了个人账户规模，有利于促进发挥基本医疗保险制度的社会共济功能，壮大统筹基金规模为将来支付门诊医疗费用打下了坚实基础，加快了推进门诊保障机制的步伐。在取消居民医保个人账户以及缩小职工医保个人账户规模后，2021年4月国务院总理李克强在国务院常务会议中提出要拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。沿着这个方向，未来我们可以考虑实行个人账户家庭共享，拓宽个人账户资金的使用范围，比如用来购买商业健康保险或者为其家属缴纳居民医保费用，以这种方式提高个人账户使用效率，使其发挥更大的作用。

（三）积极探索省级统筹方案

提高医保统筹层次是深化医保改革中不可或缺的重要部分。2020年3月中共中央、国务院提出要全面做实医保市级统筹，各地纷纷出台相关方案响应。医保统筹层次的提高能够有效提升基金利用效率，加强基金的共济能力。因此，根据《社会保险法》，要逐渐实现省级统筹。目前北京、天津、上海、重庆4个直辖市以及宁夏、青海、海南、西藏这些人口较少的地区已经实现了省级统筹，其他地区如福建省也在2019年出台了相关的实施意见，并在2020年成功建立全省统筹调剂制度。未来积极探索省级统筹已经成为新的价值目标取向。

（四）大力发展普惠性商业健康保险

目前，惠民保凭借其保费低、门槛低、保额高、覆盖广的特点，在2020年中大热，迎来了全国范围的井喷式发展，为我国建设多层次医疗保障体系找到了突破口。未来商业保险的发展可以朝着普惠性方向迈进。其，各地政府可以根据本地区的实际情况设计具有当地特色的保障方案，并通过官方渠道加强宣传引导，提升公众的认可度，同时对于保险公司相关信息进行有效监督，切实保障居民权益。其二，保险公司也要把握好这一发展机遇，拓展健康增值服务，同时与医保体系深入对接，实现以疾病保障为中心向以健康管理为中心的目标转向，促进商业健康保险的高质量发展。

另外，还要监督医疗机构对社保基金的规范使用，保证不滥用、不浪费，将另文探讨。

我国的医疗保障体系建设已经取得举世瞩目的成就，尽管随着社会的发展变化，其中也出现了一些与时代发展不相适应的部分。但是党和国家一直在不断探索，进行调整，并且一直秉持着以人为本的基本理念，保障人民群众的切身利益，努力为将来实现中华民族伟大复兴奠定更牢固的健康基石。