我国城镇职工医保个人账户现状及优化路径研究

司 佳，杨宇莎，陈永法

(中国药科大学，江苏 南京 211198)

为控制过快增长的医疗费用，保障基本医疗保险的公平性和共济性，我国政府自1993年以来对医保制度进行探索改革，1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中规定职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的“统账结合”模式[1]。其中个人账户借鉴了新加坡的强制储蓄医疗保障模式，旨在激励职工参保，控制医疗费用的增长，促进政策的平稳过渡，并发挥个人账户储蓄积累作用[2]。运行至今，产生了积极作用，但个人账户因收支不平衡出现资金沉积、因使用率低导致共济能力不足、因监管效率低下引发违规使用。近年来改革的声音此起彼伏，各地也在积极探索个人账户的改革方案。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)(以下简称《指导意见》)[3]，明确将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工医保个人账户、建立健全门诊共济保障机制。本文分析个人账户的现存问题及原因，结合各省市个人账户的改革现状，提出职工个人账户的优化路径，以期为职工医保的发展建言献策。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源包括：①2010-2017年《人力资源和社会保障事业发展统计公报》；2018-2019年《全国基本医疗保障事业发展统计公报》；②全国各省市政府人社局或医保局网站。从中收集2010-2019年职工医保基金、职工个人账户的收支和结余数据；各省市职工医保个人账户政策。

1.2 研究方法

运用描述性分析对2010-2019年全国职工医保基金和职工个人账户基金进行统计分析，纵向对比2010-2019各年度职工医保基金累计结余、个人账户收支和结余情况，计算个账结余占基金总结余比例，了解职工医保个人账户发展现状；同时，通过文献研究法和政策研究法，横向对比各地职工门诊报销政策，明确我国职工门诊报销现状，对个人账户现状进行客观评价。

2 结果

2.1 个人账户资金沉淀过多，且逐年增加

2010年至今，我国城镇职工医保个人账户资金结余逐年增加(见图1)，个人账户累计结余率也不断攀升。2019年《全国基本医疗保障事业发展统计公报》数据显示，截至2019年底，我国城镇职工医保个人账户当期结余1000.96亿元，累计结余8276亿元[4]，占总累计结余的37.9%。与此同时，个人账户沉积呈两级分化趋势。退休人员和慢性病患者个人账户使用率高，资金消耗快，在职员工尤其是年轻职工个人账户积累大量闲置资金，形成严重资金沉淀现象。资金沉淀的同时，个人账户保值和增值途径单一，资金面临贬值的风险，影响职工的参保积极性和基本医保的社会保障作用。

图1 2010-2019年我国城镇职工医保个人账户累计结余及占总累计情况

2.2 个人账户资金支付能力不足，使用率低

政策规定，个人账户主要用于支付参保人普通门诊支出。目前全国多数地区采用板块式[5]支付，即通过个人账户资金来支付门诊费用，统筹账户用来支付住院费用，但此类模式容易出现个账结余不足，难以支付患者门诊医疗费用的问题。数据显示截至2019年底，我国参加城镇职工医保的人数为32,926万人，个人账户累计结余为8276亿元，人均结余仅2514元左右，个账资金总结余较大但人均结余少，同时还伴随结余不均衡问题。国家卫健委数据显示，2019年医院门诊患者的医药费用平均每次达290.8元，比2018年上涨6.1%[6]。按此类推，个人账户人均结余仅能满足每人8～9次的门诊支出。个账结余难以支付患者门诊医疗费用，尤其是需要长期治疗的慢病患者。与此同时，少数地区采用通道式支付，通道式规定无论门诊还是住院，首先由个人账户进行支付，个账资金用完后再由统筹资金和个人共付。此类模式下个人账户在支付门诊费用时，存在着较高起付线、较低封顶线或报销比例过低的问题(见表1)。如南京市规定在职职工门诊起付线1200元，封顶线2000元，报销比例70%，无论门诊费用多少，最多只能报销560元，其余均由个人账户负担[7]。此外，如广州、深圳虽然未设置起付线，但最高限额较低，对于参保人实际医药支出作用不大，依然面临个人账户支付能力不足的问题。

2.3 个人账户滥用、违规使用频发，资金不合理流失

在当前严厉打击欺诈骗取医保资金的背景下，打击欺诈骗保行动初见成效，但医疗机构和定点药店违法违规行为仍然存在。依据2019年和2020年医保公报数据显示，2019年各级医保部门查处违法违规违约医疗机构26.4万家，全年追回115.56亿元[8]，2020全年查处医疗机构40.1万家，共追回资金223.1亿元[9]。追回资金额增多的同时，也说明相关违法违规行为仍然存在。此外个人账户滥用问题也较为突出，个人账户资金不合理流失严重。主要表现在通道式地区，部分参保人为尽快获得统筹基金报销，突击消费，恶意滥用个账资金。其次，部分参保人，尤其是年轻参保人个账结余较多，存在不必要医疗消费现象。

3 分析与讨论

3.1 个人账户收支不平衡

个人账户资金沉积主要是由于个人账户资金的收支不平衡造成的。首先在筹资层面，个人账户存在划拨比例过高的问题。国发〔1998〕44号文规定，个人账户包含职工个人缴纳的全部保费和单位缴纳保费的30%。个人缴纳其工资水平的2%；单位缴纳参保人工资的6%。从划拨比例看，划入个人账户的资金比例占职工医保基金总量的47.5%[10]，且在具体的实施层面，存在个别地区划拨比例过高的问题。如福建省三明市单位缴费划入个人账户比例高达44%；其次，在支出层面，个人账户的适用范围狭窄，适用的范围主要是参保人本人的门诊小病支出，而多数健康参保人个人账户使用率较低，极易导致个人帐户资金沉积。由上，职工医保个人账户在入口处划拨比例高，在出口处支付范围狭窄，导致个人账户结余增多，资金沉淀日益凸显。

3.2 个人账户适用范围狭窄

个人账户适用人群狭窄和支付范围受限，导致其使用率较低。具体表现在以下3个方面：①个人账户适用人群狭窄，难以在家庭之间、不同年龄段参保人之间实现风险分担和互助共济。国发〔1998〕44号文规定职工医保个人账户仅限本人就诊与使用，其他人不能使用。这一规定使得个人账户无法照顾到家庭成员，造成“个人用不完，家人用不上”的现象；其次，不同年龄段参保人健康状况不同，年轻参保人患病率较低，较少利用医疗服务，个人账户基金大量结余；而高年龄段参保人及慢性病群体，因较高的患病率导致医疗花费更多，面临个人账户结余不足甚至赤字的情况，最终导致个人账户的使用出现“老人没钱治，年轻人大量结余”的现象；②个人账户支付项目狭窄也使得个人账户共济不足。政策规定，个人账户仅适用于参保人本人的门诊、购药的自付费用，针对大多数身体健康的参保人员难以发挥效用，导致部分基金丧失了社会保险基金本该具有的风险共担、互助互济功能；③个人账户资金减弱了统筹基金的互助共济性(见表2)。个账资金占比较大，挤占了统筹基金的规模，使得基本医疗保险抵御重大疾病风险的能力降低，医保的互助共济功能也被削弱[11]。

综上，个人账户基金适用人群和支付范围的局限使得个账基金共济性弱，不能充分发挥抵御疾病风险的作用。与此同时，庞大的个账资金挤占统筹资金规模，增大了统筹基金的压力，进一步弱化了医保基金的共济能力。

3.3 个人账户监管难度大，缺乏良好的约束机制

监管资源的缺乏和监管难度大，导致个人账户违规使用屡禁不止。在监管资源上，我国对统筹账户的监管较为集中，而个人账户监管资源较为缺乏；而监管难度大则是因为较难在拓宽个人账户使用和强化资金监管中找到平衡。《指导意见》中提出要拓宽个人账户使用范围，但这也有滥用个人账户资金的风险。而个人账户的使用面广，涉及参保人、医疗服务供方、医保机构等多个利益主体，实现管理和技术上的有效监管存在挑战[12]。最后个人账户普遍存在的违规使用行为，加大了监管的工作量，反过来加大了资金的监管难度[13]。个人账户滥用更多是由于缺乏有效的约束机制。当前个人账户对参保人约束作用有限，参保人积累和节约意识缺乏，年轻参保人在个人账户资金积累过度的情况下，极易出现不必要的医疗消费问题；而通道式打通了个人账户和统筹账户，参保人在缺乏有效约束的情况下，期望通过短期用完个人账户资金跨过自付段以获得统筹报销，最终出现突击消费和恶意滥用的问题。

4 结论与建议

4.1 活化个人账户资金，提高使用效率

4.1.1 拓展适用人群实现家庭共济

考虑到抵御疾病风险多以家庭为单位，拓宽个人账户至家庭，可在提高个人账户基金使用效率的同时，减轻参保人的疾病风险压力。《指导意见》中也明确拓展个人账户使用范围，允许家庭成员共济。当前虽有部分省市对个人账户的家庭共济开展探索，但多数地区个人账户的家庭共济亟待开展。本研究认为首先各地应结合实际，逐步出台个人账户实施办法，明确拓展个人账户的适用对象，落实个人账户的家庭共济。此外，相比之前个账仅限参保人本人使用，拓展使用人群意味着家庭共济监管难度更大。现阶段我国个人账户监管资源不足和信息管理水平相对落后，较难实现对更多人员的共济监管，建议可先实现个人账户在家庭范围的共济，后续在管理技术跟上之后，逐步扩大共济范围，向广泛共济发展，实现更广泛人群的互助共济。

4.1.2 拓展支付项目实现多元化利用

在建立家庭账户实现家庭共济的同时，也应关注家庭账户支付范围的拓展，真正活化个人账户资金。目前《指导意见》明确个人账户可用于支付家庭成员在定点医疗机构门诊及定点药店的自付费用，同时探索个人账户支付居民医保。各地在探索拓展支付项目时，主要是设立基准线，基准线以上资金可支付本人及家庭账户成员的门诊和住院费用、定点零售药店购药费用、接种疫苗和体检费用、缴纳居民医保费用以及其他符合个人账户支付范围的费用。

与此同时，针对个人账户资金无法较好发挥风险分担的现实，各地通过使用个人账户基金购买商业保险，通过保险机制实现风险分担，间接产生互助共济，提高个人账户资金的低效状态。各省市陆续出台政策，明确个人账户结存资金可用于购买商业健康保险项目[14]。深圳市以政府团购形式开展与商业保险公司的合作[15]，青岛市尝试通过个账结余助力长期护理保险制度的建立[16]。

本研究认为应借鉴各地改革实践，拓展个人账户支付范围实现对个人账户的多元化利用，如探索个人账户支付各类补充性保险，接种疫苗等的费用等，提高个人账户资金使用率，释放沉淀基金。

4.2 弱化个人账户，建立健全门诊共济保障

弱化个人账户，逐步向门诊统筹过渡是个人账户发展的必然趋势。改革个人账户必须以保证参保人权益不变为前提，同时要提高整体的保障水平和保障能力。通过优化个人账户划拨比例，弱化个人账户规模；充实门诊统筹基金，建立健全门诊共济保障，提升门诊待遇保障水平。

4.2.1 调整个人账户划拨比例，缩减规模

弱化个人账户主要是通过调整个账划拨比例，弱化个人账户的规模，减少资金存量。在具体实施层面，主要从筹资层面调整个人账户计入方法，科学调整划拨比例。《指导意见》中明确改进个人账户计入办法，个人缴费仍计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金。各地在探索个人账户筹资改革的实践中，主要采取调整个人账户缴费基数、下调个人或单位划拨比例的方式，来调整个人账户的划拨比例。如兰州市调整职工个人账户的缴费基数，成都市下调单位划拨比例。

结合目前,划拨比例过高且各地划拨比例不一的问题，建议对各地划拨比例进行统计，高划拨比例地区尽快下调个人账户划拨比例，可考虑从单位划拨比例入手，逐步弱化个人账户。其他地区也应科学划定个人账户比例来减少个账资金存量，达到弱化个人账户的目的。

4.2.2 逐步向门诊统筹过渡，提升门诊待遇水平

个人账户改革必须秉持权益置换、政策协同的原则[17]，个人账户资金充实统筹基金的同时，必须要建立门诊统筹制度，提升门诊待遇水平，仅将个人帐户资金划入统筹，无法真正提高整体的保障水平和保障能力，因此要更加关注门诊统筹机制的建立和门诊保障水平的提高。

首先，在个人账户充实统筹基金方面，各地均有探索。珠海、射阳等地采取划拨部分个账资金建立门诊统筹，东莞直接建立全市医保统筹基金，以门诊统筹代替个人账户[18]。《指导意见》中也明确单位缴费全部计入统筹基金。因此，在缩小个人账户基金池的基础上，考虑将个人账户结存资金提取到统筹基金，既能缓解资金沉淀增加，也能增加统筹资金，保证统筹资金的可持续。现阶段在个人账户累计结余较高的地区，可试点将个人缴费部分按一定比例划拨进入统筹基金，既能有效控制个人账户资金结余过快，同时还有利于增加门诊统筹基金来源，充分发挥统筹资金的风险共担和社会保障作用。

其次，使用个人账户资金充实门诊费用的同时，也要提升门诊待遇保障水平。第一步完善普通门诊费用共济保障，将门诊常见病、多发病逐步纳入统筹基金报销；促进小病尽早发现和治疗，减少大病重病的发生；第二步要扩大门诊慢特病的范围，依据疾病费用情况，逐步纳入负担较重的门诊慢特病。第三步提高普通门诊待遇水平，主要通过降低起付线、提高报销比例和封顶线等方式。后期考虑将门诊慢特病纳入高水平的普通门诊统筹，逐步实现门诊和住院的统筹管理。实现两者待遇水平的统一。

4.3 创新监管方式，加强对个人账户监管

在减少个人账户违规使用方面，应从加大监管投入，创新监管方式出发，实现拓展个人账户使用和强化个账监管之间的平衡。首先应加大对个人账户的监管投入，监管资源要适时向个人账户倾斜，同时继续强化欺诈骗保等违规使用行为的监管，尤其加强对医疗服务供方的约束和管理；也要加大处罚力度，严厉打击欺诈骗保行为。个人账户改革和门诊统筹同步进行涉及到多方主体，对技术、人员和监管都提出了更高的要求，后续应不断创新监管方式，利用技术手段强化对医保个人账户的全流程动态监管。此外监管部门应协同其他各部门，建立信息共享、重大问题协商机制，推进医保信息化建设，保证监管的科学性和有效性。而个人账户滥用的问题，更多依靠约束机制发挥作用。从思想层面加强对参保人的教育和引导，培养其节约意识，规范参保人就医行为。