我国医联体建设省级政策的量化研究——基于政策工具、利益相关者、政策效力的三维分析框架

刘文莲，何敏媚，武佳敏，刘 畅

(北京中医药大学管理学院，北京 100029)

医联体，是由不同级别医疗单位组成的资源统一联合体，可以促进高品质的医疗资源向基层流动，解决现有医疗服务体系不完善、优质医疗资源不足、分配不当的问题。2009年，新医改以来，基层首诊、急慢分诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗制度逐渐成为医疗卫生体制改革讨论的热点[1]。2017年，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)，随后全国各省(市、自治区)颁布了具体的、适合本地区的医联体建设政策，积极探索在区域范围内建立多种形式的医联体[2]。政策工具是政策目标与政策结果之间的中介，能够将公共管理的目标转化为具体的行动路径和治理机制[3]。医联体建设政策中所采用的政策工具是解决医联体发展中的相关问题、促进医联体建设发展、达到预期目标的重要途径。当前利用量化方法开展医联体建设政策评价与分析的研究略显不足，已有的文献大多从二维角度进行分析，维度较为单一，鲜有文献构建三维分析框架研究医联体相关政策。本文基于已有研究成果，以省级医联体建设作为研究对象，利用基本政策工具、利益相关者、政策效力3个维度构建三维(X-Y-Z)分析框架，对获取的政策文本开展内容分析和多维交叉分析，总结归纳出相关政策的优势及不足，以期为我国政府制定和优化政策提供有效建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索时间限定为2015-2021 年。以 “医联体” “医联体建设” “医联体+(省市名称)”等为关键词在北大法宝数据库、省政府官网、省级卫生健康委员会官网等进行检索，获取与之相关的政策文件。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①发文单位为省级层面；②主要为本省医联体建设的规划、通知、方案、意见等相关文件；③政策文本性质为现行有效状态。

排除标准：①政策内容同本省医联体建设相关性不强；②不能代表本省医联体建设的总体规划和方向性。

按照上述2个原则，每个省级政府筛选出1项最具有代表性的医联体建设政策，最终选定31份省级医联体建设政策作为研究分析样本，覆盖除港、澳、台外的全国 31 个省份，其目录示例如表1所示。

表1 各省医联体建设相关政策文本

2 政策文本三维分析框架的建立

2.1 三维分析框架建立

对相关医联体建设文献进行梳理后发现，以往相关政策文本的量化研究主要基于一维或二维政策工具框架。如陈皓阳[4]等从基本政策工具和整合医疗2个维度构建分析框架，汤少梁[5]等从基本政策工具和医联体利益相关者2个维度构建分析框架。本文在借鉴前人研究成果的基础上，以X维度(基本政策工具)作为主维度；Y维度(利益相关者)、Z维度(政策效力)作为辅助维度构建了一个分析医联体政策文本的三维分析框架(见图1)，并以此为基础来深入探析各省级政府医联体建设政策文本的现状、特点与问题[6]。

图1 三维分析框架

2.2 X维度：基本政策工具维度

政策工具的分类有多种方式，本研究中采用的是Rothwell&Zegveld的思想，从需求、供给、环境3个方面对政策工具进行划分[7](见图2)。

图2 基本政策工具对医联体建设的作用方法

其中，供给型政策工具对医联体的发展起到直接推动作用，通过提供人才、财政、信息平台等来增加医联体内的各级医疗机构的资源；需求型政策工具能够拉动医联体的需方接受医联体的服务，有效引导和分流患者有序就医，提高医联体服务质量；环境型政策工具能对医联体内资源存量进行有效分配，对整个医联体系统进行目标规划和制度建设，并提供外部环境的舆论支持、宣传指导等。各省医联体政策文本二级工具名称及具体含义见表2。

表2 医联体建设基本政策工具的分类及解释

2.3 Y维度：利益相关者维度

利益相关者分析，是通过分析利益相关者对组织可能产生的潜在影响，进而制定与之相适应的政策。一个政策的实施和落实必然需要通过多方利益者之间的相互协作，以达成目标任务。在医联体建设政策制定过程中，往往会与多方面的利益相关者产生关联，并且相关者之间的关系也是越来越错综复杂。如何协调各利益方，实现整个医联体的良性发展，显得越来越重要。本研究将医联体内存在的利益相关者划分为医疗机构、医保、医药、患者、医务人员和政府6个方面。

2.4 Z维度：政策效力即医联体建设目的

本研究根据医联体建设目标将Z维度划分为利益共同体、管理共同体、责任共同体和服务共同体。管理与服务共同体是为了实现医联体的组织行政管理与良好持续性的服务，而责任与利益共同体是要达到医联体内医疗机构在同等享受医疗资源、人才服务等利益时，也能共担风险、共同尽责、同气连枝。这四大维度的内在逻辑在相互依存的同时又层层递进，反映了建设医联体的客观规律与客观要求。

3 数据分析

3.1 政策文本编码

3.1.1 编码过程

本文按照 “省份编号-政策编号-章节编号/内容分析单元编号 ”原则进行编码，形成政策文本单元编码表，如“4-3-3”表示第四份政策文件“山西省关于医联体建设指导意见”中第三部分“保障措施”的第三条”完善人员保障和激励机制”提出的“要合完善与医联体相适应的职称晋升办法，实行科学评价，拓展医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩”。需要指出的是，在所有的政策编码中，不是所有条目都涉及到了利益相关者维度以及医联体建设目的维度，故在Y维度以及Z维度编码过程中排除了与其政策工具含义明显不同的政策条目，所以与总编码条数有所差异。按照以上步骤原则，共获得编码664 条(见表3)。

表3 各省市政策文本编码

3.1.2 信度与效度检验

本文的编码由两位研究人员同步开展，在正式编码前需要认真学习相关细分内涵，在政策编码过程中始终遵循独立自主和可操作性原则，保证编码结果的科学性和有效性。由于主观原因与医联体政策文本条目所涉及内容种类较多等因素影响，故需要检验编码人员所得编码结果的一致性。利用k系数对编码信度和一致性进行检验，可以探讨其观测值是否一致[8]。将研究人员的编码结果导入分析软件，结果显示k值分别为0.81和0.79，表明本次编码结果信度和一致性较高，适用于进一步分析。

3.2 三维分析框架下的单维度分析

3.2.1 X维度的统计分析

基本政策工具共筛选664个文本编码，覆盖三大政策工具及其细分款项的全部内容，但呈现出明显的不均衡态势。在政策工具类型中供给型、环境型、需求型工具分别占比为7.38%、16.42%和76.20%。具体分析二级工具指标，在供给型政策工具中人才流动和信息平台完善政策条目较多而财政保障政策较少，可见政府对医联体实际的财政支持力度不够；在需求型政策工具中，支持患者有序就医的政策条目较多，而药品供应保障最少(占0.90%)，可见在政策工具的使用上还存在明显的不均衡不充分的情况，需要进一步加强协调与统筹。而在环境型政策工具中资源共享占比最多(占31.78%)，政策宣传占比最少(占4.07%)。其余二级工具保持基本平衡，各类政策工具主要应用于医联体参与主体的基础保障和协同参与阶段。具体统计结果见表4。

表4 基本政策工具分布

3.2.2 Y维度的统计分析

摘编纳入的548个政策编号中，分别从医疗机构、医务人员、政府等6个层面对医联体建设政策进行评估，其具体领域的分布也呈现出明显的不均衡。根据Y维度统计结果，医疗机构相关的政策工具占比最多(261条、占47.63%)，医保(29条、占5.29%)和医药(12条、占2.19%)相关政策占比较少，提示现阶段在医联体建设中主要发挥作用的是医疗机构以及政府，政府应加强自身对医联体的政策支持与建设，不同级别医疗机构应之间加强合作与配合。而在医务人员、患者、医保及医药方面的政策工具还存在缺失，政策制定中体现以人为本原则的具体条目数偏少。具体指标分布见表5。

表5 Y维度政策文本条目分布

3.2.3 Z维度的统计分析

根据Z维度统计结果，总计55条政策工具中，建设管理共同体的政策工具占比最多(56.36%)，同其他要素的完备程度相比明显较高，提示医联体单位协作及其管理在政策实施过程中占据重要地位，反映出我国医联体作为新兴协作体以及优质卫生资源下沉等作为关注热点，合作模式尚未成熟，现阶段在管理协同和资源投入大量的政策支持，构建服务于医联体政策发展的基础建设；其次是建设服务共同体的政策工具(21.82%)，占比最小的是建设责任共同体政策工具(9.09%)，提示现阶段医联体建设的主要方向是加强医联体统一管理和统一规划。在利益和责任方面的统一建设仍然处于滞后状态。具体指标分布见表6。

表6 Z 维度政策文本条目分布

3.3 三维分析框架下的双维度交叉分析

3.3.1 X-Y维度交叉分析

在X维度基本政策工具的基础上加上Y维度的利益相关者，不仅利于了解省级医联体政策所使用的三大类型政策工具同 “利益相关者”理念的融合程度，也能够通过其分布状态明晰各利益相关者在各领域投入的倾向性，其整体交叉分布状态见图3。分析可知，供给型政策工具中医务人员占比最多，提示在推进省级医联体的进程中医务人员发挥了关键作用；需求型政策工具中患者和医疗机构占比最多，提示双方联动对实现医联体具有重要作用，但在药品等基础资源下沉方面有所欠缺。环境型政策在6个相关利益者中都有实施，且在医疗机构中实施得最多，反映了各级医疗机构在医联体建设中的重要作用。

图3 X-Y维度政策工具分布图

3.3.2 X-Z维度交叉分析

在X维度基本政策工具的基础上加上Z维度的政策效力方向，可以分析省级医联体建设政策工具与政策实施作用点的交互关系。对X维度和Z维度展开交叉分析，可以探索省级医联体政策的具体执行效果和要素分配，进而从更深入的角度推进多元主体参与医联体单位建设的协同重构，其整体交叉分布状态见图4。分析可知，环境型政策在管理共同体方面涉及最多，但是在服务共同体方面却存在缺失；服务型共同体主要集中在需求型政策中，且主要集中在有序就医方面；在供给型政策方面几大共同体的建设都是空白，这主要因为共同体的建设主要是政府为了调节医联体内资源[9]，能够使资源上下流动，优质资源下沉，所以在环境型政策方面体现得更多而不是供给型政策。

图4 X-Z维度政策工具分布图

4 讨论

4.1 供给型和需求型政策存在缺失和不足

根据Rothwell&Zegveld的思想，供给型和需求型政策工具能够对医联体发展起到直接的推动和拉动作用。但根据本研究中的量化分析，目前各省级政府供给型政策工具的使用仍然不足。政策文本中如“财政部门要按规定落实财政补助政策，建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制”等相关财政支持类政策工具只占1.05%，不仅数量较少，且缺少具体行之有效的补助方案与措施；而“在编制隶属关系不变的前提下，探索推进人才县管镇用、镇管村用，建立人才柔性流动机制”等相关人才流动政策工具虽然较为具体且有针对性但数量较少，只占3.61%，提示我国各省级政府在制定医联体建设政策时，行动力与支持程度仍然不足。供给型与环境型政策为医联体建设提供了有力的保障，可以促进医联体的科技、环境、设备等发展、推动人才队伍的建设，更好地满足患者需求；供给型与需求型政策的过分欠缺，很可能弱化政策效力，给医联体建设带来众多阻碍。

4.2 环境型政策在各省医联体建设中存在过溢现象

环境型政策数量远超供给型政策和需求型政策的总和。这可能是因为虽然我国医联体出现时间较早，但发展极为缓慢，前期个别省份对医联体模式的探索屡遭挫折，并没有实现医联体建设的目标[10]。目前各省医联体建设意见中大量高屋建瓴的战略规划[11]也显示出在有效的具体操作层面的政策工具还远远不足。其中，强调医联体内目标规划政策较多(占17.95%)，如河南省人民政府文件中要求在城市至少建成1个有明显成效的医疗集团，在县域至少建成1个有明显成效的医共体；甘肃省人民政府要求所有省级公立医院都要启动专科联盟建设工作，所有市级三级公立医院都要启动医联体建设工作，所有县(区)要启动县乡村一体化管理建设工作。这样的目标规划政策虽然有一定作用，但从长远来看，过度的制度规划与监管政策在一定程度上会阻碍医联体内各医疗机构发挥积极性和主观能动性，会导致医联体内部人员的责任心不强、积极性较低，很可能会导致事倍功半，无法达到预期的效果。

4.3 对利益相关者各方实施的政策有较大差异

政府所制定的政策是为了实现公共利益，不同的政策措施会直接或间接地对各利益相关方产生作用，政策制定的过程就是在与各利益相关方相互博弈的过程。因此，在政策制定时，不能只关注某一利益相关方，必须要综合考量，统筹全局。通过本研究统计分析发现，我国医联体建设政策在利益相关者之间的分布存在不均匀不平衡的现象。一方面，以医务人员为代表的供方和以患者为代表的需方，本应是医联体建设的最大利益影响方，但政策工具数量却没有明显体现。另一方面，医疗机构和政府作为政策工具数量体现最多的利益相关方，与之相关的政策却大多集中于环境型政策工具中，如医疗机构要建立精简高效的管理组织制度、明确相关各方的责任、权利和义务，完善医疗质量管理制度等。环境型政策强调的是如何加强与巩固医联体的制度建设，起到的是外部环境影响作用，是推动医联体发展的间接作用而非直接作用。因此如果不能有效协调好各方利益群体责任与义务，即使实施大量政策也不能促进整个医联体的迅速发展。

4.4 对建设管理服务共同体更加偏重

近年来虽然各地都在尝试构建不同模式的医院联合体，其中包括3种主要模式，即紧密型、直管型(半紧密型)和松散型[12]。但是如武汉五院联合体只是实现了在部分资源与服务上的统一，实质上并未触及责任利益等核心改革问题，所以在学术上还是称这种医联体为半紧密型医联体。因此实践中只存在紧密和松散两种模式。组建如武汉五院联合体这样的松散型医联体较为容易，但是紧密型医联体更能发挥医联体成为一个真正共同体的作用。通过统计分析发现，在政策工具数量上，各地政府更偏重于管理服务方面的联合，如积极推行医联体内人、财、物统一管理模式。但较少触及到建设紧密型医联体的核心方面，即利益和责任的合理享受和承担，如因管理不善等原因造成的医保基金超支亏损以及业务收入、医保基金的结余留用问题相关政策提及较少。这样形成的医联体呈现外紧内松的状态，会阻碍医联体发挥主观积极性与能动性，对其长久稳定发展显然是极为不利的。

5 建议

5.1 优化政策工具，调整政策结构

适当降低环境型政策的使用频率，优化供给型政策的推动作用，提升需求型政策的拉动作用。首先，要适当降低环境型政策工具的比重。环境政策工具的完善会加快医联体单位协同化发展的进程，但过多使用环境类政策工具，会造成资源过度分配和权力滥用；其次，优化供给型政策的推动作用。医联体内要建立统一的医疗信息平台，推广电子病例，搭建远程专家会诊平台，推动患者治疗诊断信息共享以及检查检验结果互认[13]；加大财政转移支付和公共卫生建设费用，建立适当的奖励机制，给予相应的补偿倾斜，促使上一级医联体单位积极参与医联体建设；最后，提升需求型政策的拉动作用。要发挥医保杠杆作用，调整总额预付单位、积极探索多元复合式支付方式，保障医联体内药品供应，促进患者有序就医。省级政策文本在制定过程中应注重科学合理的形成有利于省级医联体发展的结构比例，在政策条文及相关角色利益协调中发挥专家学者的智库功能，提升政策对其发展的精准度。

5.2 医联体建设要处理好卫生资源的存量与增量之间的关系

供给型政策工具的实施带来的就是卫生资源的增量，环境型政策工具是对存量进行合理配置[14]。分析可知各省对医联体提高卫生资源的增量的政策较少，而对存量的配置政策较多，因此要合理分配3种类型工具的比例、调整内部结构，正确处理好增量和存量之间的关系。在供给型政策工具方面，要加强政府对医联体的财政补助力度和人才支持力度，从而稳定医院经济来源，保障人才劳务价值；在需求型政策工具方面，要根据疾病谱的变化，以及实际临床诊疗需求，选取采购量大、金额多、重合度高的药品，编制“医联体内药品采购供应目录”，建立医联体内统一药品采购配送中心，明确转诊用药方案，保障下转患者用药的连续性[15]；进一步推进家庭医生签约服务，由高年资医生护士与基层医务人员组成签约团队，丰富签约内容，提高签约对象的知晓率和就诊率[16]；在环境型政策方面，减少政府对医联体过度的管理和规制政策，适当”简政放权”，给予医院相应自主管理权，提高医院建设医联体的积极性，助力医联体的建设与发展。

5.3 重视医务人员和患者相关政策工具的带动性与辐射性

各省现有的政策工具中，对医务人员和患者两利益方的政策工具涉及过少，需要进行调整和优化。在医务人员相关的政策工具方面，可以改革人事制度以及薪酬制度，构建多点执业监管评估体系，允许考核通过的医务人员在医联体内各医疗机构执业；鼓励医联体内二级及以上医院主任专家与技术骨干到基层医疗机构担任出诊医生或管理负责人，对基层医疗工作提供指导与帮扶；加大财政投入力度，给予下沉到基层的医务人员额外薪酬奖励，并设立基层全科医生专项培养资金，推动优质医疗资源有效下沉[17]。在患者相关的政策工具方面，可以加强有序就医的各项政策的有效实施，如，提高家庭医生处理签约对象常见病和高发病的能力；对于常见慢性病患者，建立线上药品配送平台；扩充基本药物目录，允许医联体的基层医院在一定比例内与上级医院同步使用目录内药物，医联体内各医院药品处方实现互认，方便患者就医与用药[18]。通过这些措施进一步明确各利益方的责任与义务，增强利益相关方的凝聚力，更好地为医联体建设服务。

5.4 加大责任与利益共同体相关政策工具的实施力度

对现有的管理共同体政策工具应取其精华，防止因过度规制而导致激励不足，妨碍了政策作用的发挥。可以适当调整管理型共同体政策工具的比例，降低管理型共同体政策工具的使用频率，减少管理制度给医院带来高度压力的政策供给，加大责任与利益共同体相关政策工具的实施力度。在充分发挥医联体作用的同时，也要加强对大型医院的正确引导，防止大医院产生“虹吸现象”，挤压基层医疗卫生机构和社会办医发展空间，进一步明确龙头医院的功能定位，推动大型医院从扩张式发展逐步向内涵式发展转变；同时鼓励基层医疗卫生机构根据当地群众就医需求，加强基本公共卫生和健康管理服务，做好疾病预防控制工作。对因管理不善等原因造成的医联体内医保基金超支等亏损情况，各级成员单位要共同承担，使得龙头医院对医联体内其他医疗机构不仅仅是帮扶，更是全方位协同发展的利益共同体。通过探索医联体框架下的不同级别医院的利益与责任平衡机制，使医联体形成可持续的、荣辱与共的联合体。