基于TOPSIS法的江苏省A市职工自费医疗补充保险补偿水平评价

钟港棚，徐 伟，汪 宁，曹 婷，何仁鑫

(中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198)

补充医疗保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，在满足参保人不同层次医疗需求中有重要作用[1]。2020年3月，中共中央、国务院印发实施《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，强调了补充医疗保险在多层次医疗保障体系中的作用。补充医疗保险是指基本医疗保险制度外的所有医疗保险形式，即由企业或个人，根据自己的经济状况和医疗需求，自愿或强制参加并对基本医疗保险起补充作用的各种医疗保险措施的总称。补充医疗保险种类繁多、形式多样，按照覆盖项目可以分为保障基本医疗保险限额之上的费用、基本医疗保险限额内的自付费用和基本医疗保险政策范围外的自费费用3类[2]。

江苏省A市职工自费医疗补充保险是A市设立的针对职工基本医疗保险政策范围外的自费费用进行保障的强制性补充医疗保险制度，以满足职工参保患者更高层次的医疗需求，防止参保人员因病返贫。从筹资机制来看，2017-2019年江苏省A市自费医疗补充保险筹资渠道为个人账户划转，筹资标准为在职人员缴费基数的0.4%。从补偿水平政策来看，江苏省A市自费医疗补充保险不设起付线和封顶线，报销比例为45%。

国内对补充医疗保险的研究主要集中在两方面，一是集中在补充医疗保险的功能定位和模式分析，并对补充医疗保险的发展提供建议[3-5]。二是对补充医疗保险的需求和参保影响因素进行分析[6，7]。部分学者对补充医疗保险待遇现状进行定性分析[8]，并对补充医疗保险降低个人负担的实施效果进行分析论述[9]。基于此，本研究以江苏省A市为例，通过职工自费医疗补充保险实际报销数据，综合运用文献评价、TOPSIS等方法对自费医疗补充保险实际补偿水平进行评价，从而为我国自费医疗补充保险补偿政策的设计提供理论和数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于江苏省A市医保结算系统中的统计数据和明细数据，获取2017-2019年A市自费医疗补充保险基金收支的统计数据；以1%作为抽样比例，按在职人员、退休人员和伤残人员的占比进行分层抽样，随机抽取2019年江苏省A市职工住院自费费用医保结算明细数据，共9765条。排除自费费用小于0的数据后将全部数据纳入研究，共纳入9171条有效数据。并对职工住院自费费用抽样数据进行单样本t检验，以判断样本均值和总体均值是否存在显著性差异。在显著性水平α=0.05的情况下，t=1.448，P>0.05，即样本均值和总体均值之间无显著性差异，有效样本数据具有代表性。

1.2 研究方法

1.2.1 评价指标的确定

本研究参考国家社科基金后期资助项目《我国城镇基本医疗保险体系完善研究》中补偿水平评价部分的评价指标，鉴于自费医疗补充保险对基本医疗保险的补充作用，在原有评价指标的基础上，引入医疗负担比指标，作为患者在享受自费医疗补充保险后个人负担的评价标准。即确立了受益人群比例、基金结余金额、住院实际报销比、人均筹资标准及医疗负担比5个评价指标，从患者和医保基金2个维度对自费医疗补充保险补偿水平进行评价，在提高患者补偿水平的同时维持基金的平稳运行[10]。国外一些文献认为，风险储备金的提取比例通常占保险费的4%～8%，本研究以5%的比例提取风险基金[11]。

①受益人群比例=发生住院自费费用并获得补偿人数÷住院发生自费费用总人数

②基金结余金额=自费医保基金收入金额-自费医保基金支出金额，自费医保基金支出金额=(自费医疗费用-自费起付线)×报销比例

③实际报销比=自费医保基金支出金额÷自费医疗总费用

④人均筹资标准=(自费医保基金支出金额+风险储备金)÷缴费人数=自费医保基金支出金额÷(缴费人数×0.95)

⑤医疗负担比=(实际发生的医疗费用-基本医疗保险报销的费用-大病医疗统筹报销的费用-个人账户支付的费用-自费医疗补充保险报销的费用)÷(家庭可支配收入-食品支出)

1.2.2 TOPSIS模型

TOPSIS法又称优劣解距离法，是一种有效的多指标评价方法。TOPSIS是在有限方案中进行多目标决策分析的一种决策方法，它从归一化的原始数据矩阵找出有限方案中的最优解和最劣解，然后通过评价对象与最优解和最劣解之间的距离，求出评价方案与最优解和最劣解的相对接近程度[12]。

具体步骤如下：

①根据模拟测算，得出各个方案综合评价指标的原始资料。建立原始资料矩阵Xij(i=1，2…；j=1，2…)。

③根据Z矩阵确定最优向量Z+和最劣向量Z-。

最优向量Z+由Z中每列中的最优值构成：

Z+=(maxZi1，maxZi2，maxZi3，minZi4，minZi5)；

最劣向量Z-由Z中每列中的最劣值构成：

Z-=(minZi1，minZi2，minZi3，maxZi4，maxZi1)。

其中，受益人群比例越大效果越好，实际报销比越大效果越好，人均筹资标准越小效果越好，医疗负担比越小效果越好，基金适度结余效果最好。冯俊[13]在研究广西城镇职工基本医疗保险基金结余合理化水平时，发现在有大量基金结余的情况下，基金的当年结余率控制在-0.5%～0.5%比较合适；原国家卫计委要求新农合医疗保险基金当年结余率不超过当年筹资总额的15%[14]。本研究以当年基金结余率在-0.5%～0.5%作为合适结余率，15%作为最大容忍结余率。

④根据Z、Z+、Z-计算各方案指标值与最优向量Z+和最劣向量Z-的距离D+和D-。其中：

⑤计算各评价方案与最优方案的相对接近程度Ci，并按Ci大小值排序：

Ci值越大，综合评价效果越好。

2 结果

2.1 基金收支情况

江苏省A市2017-2019年自费医疗补充保险筹资标准为缴费基数的0.4%。从基金结余角度来看，自费医疗补充保险在现有的补偿水平下，基金完全具有可持续发展能力。基于中国医疗保险研究会《基本医疗保险基金结余适宜度及动态平衡》课题，李常印[15]的研究指出，在考虑系统性风险、医疗费用增长等因素下，如果在95%的置信区间内不出险，医保基金的累计结余率应为20%。2017年江苏省A市自费医疗补充保险由经办机构征缴经办，历年累计结余汇入基本医疗保险统筹基金，对2017-2019年的基金运行情况进行梳理，由表1可知，2018年和2019年的基金累计结余率远大于20%，2019年高达94.29%，从基金结余来看，自费医疗补充保险补偿水平有提高的空间。

表1 A市2017-2019年自费医疗补充保险基金收支情况

2.2 方案设计

2.2.1 起付线

现有文献研究中，对起付线的设置方法如下：①平均医疗费用参照法。以平均门诊自费医疗费用的2～3倍或日均住院自费费用作为起付线[16]。②医疗费用百分位法。以95%以上的住院病人可获得补偿为原则设计起付线，则以住院自费费用的第5百分位数作为起付线[17]。③经验借鉴法。其他地市商业补充保险中，起付线一般设置为2万元。起付线的设置，拟采用如下方案试行：

方案1：起付线设置为住院自费费用的第5百分位数；

方案2：起付线设置为住院自费费用的第10百分位数；

方案3：起付线设置为次均门诊自费费用的2倍左右；

方案4：起付线设置为次均门诊自费费用的3倍左右；

方案5：起付线设置为日均住院自费费用；

方案6：起付线设置为2万元。

基于江苏省A市的数据，将各个方案起付线数值取整。

2.2.2 封顶线

现有文献研究中，封顶线的设定方法如下：①医疗费用百分位法。将职工住院自费费用由小到大进行排序，封顶线取第90或95百分位数病人自费费用的2倍[17]。②人均收入参照法。国家对职工医疗保险封顶线设置要求为职工工资的6倍，则自费医疗补充保险封顶线设置为城镇非私有单位在岗职工平均工资的6倍。③经验借鉴法。其他地市商业补充医疗保险封顶线一般设置为60万、100万，则自费医疗补充保险封顶线设置为60万、100万。封顶线设定，拟采用如下方案试行：

方案1：封顶线设置为第90百分位数病人住院自费医疗费用的2倍；

方案2：封顶线设置为第95百分位数病人住院自费医疗费用的2倍；

方案3：封顶线设置为第95百分位数的累积住院自费医疗费用；

方案4：封顶线设置职工工资的6倍；

方案5：封顶线设置为100万元。

基于江苏省A市的数据，将各封顶线的值取整数。

2.2.3 报销比例

基于江苏省A市报销比例设计实际情况，采用固定式报销比例，即不区分医疗机构等级和费用段统一设置报销比例。一般认为报销比例在20%以下时，基本没有保险刺激作用，人们通常将20%作为有效补偿起点。国际普遍认为个人自付医疗费用的比例在20%～25%比较适宜，即实际报销比应控制在75%～80%才能起到缓解参保人群的疾病经济负担作用，以个人自付费用比例最大化为基准，即报销比例最高设置为75%[11]。本研究借鉴江苏省A市2016年对自费医疗补充保险报销比例的调整幅度，以5%作为自费医疗补充保险的调整幅度，报销比例设计方案具体见表2。

表2 A市职工自费医疗补充保险报销比例设计方案

2.3 指标评价结果

2.3.1 起付线

根据上述方案，以2019年住院医疗自费费用数据为基础，基于2019年自费医疗补充保险补偿水平政策，以报销比例为45%，最高支付限额不封顶为条件进行数量分析模型测算，考虑其对受益人群和实际报销比的影响，计算基金结余和人均筹资标准及居民疾病负担的缓解程度。测算中，保持模型其他参数不变，其中X1～X5分别是受益人群比例、基金结余金额、实际报销比、人均筹资标准及医疗负担比，见表3。

表3 起付线调整对补偿水平不同指标的影响情况分析

通过以上实证分析可见，单从起付线的调整来看，起付线的提高与降低对基金运行风险、缴费负担以及医疗负担均无较大影响，而受益人群比例对起付线调整较为敏感。

2.3.2 封顶线

根据上下文起付线评估结果，起付线设置选择最优方案不设置起付线，报销比例以现行方案45%作为职工自费医疗补充保险的报销比例，并保持模型其他参数不变。本研究通过分析模型对封顶线的变化作进一步分析，其中X1～X5分别是受益人群比例、基金结余金额、实际报销比、人均筹资标准及医疗负担比，见表4。

表4 封顶线调整对补偿水平不同指标的影响情况分析

由表4可以看出封顶线的调整对受益人群比例等所有指标均产生显著影响。此外，从医疗保障的角度看，设置封顶线是不合理的，因为越是高额的医疗费用，越需要基金的支持。但是，从经济学角度看，自费医疗补充保险基金是有限的，考虑到基金的承受能力，保障大部分人的医疗需求，设置封顶线是有必要的。

2.3.3 报销比例

根据上述方案，即根据上下文起付线和封顶线的设计评估结果，选择最优起付线设计方案不设起付线和最优封顶线方案不设置封顶线，以2019年住院医疗自费费用为基础，测算基金结余金额、实际报销比、人均筹资标准以及医疗负担比等指标，见表5。

表5 报销比例调整对补偿水平不同指标的影响情况分析

从表5可知，报销比例的提高对基金结余金额、住院实际报销比、人均筹资标准及医疗负担比均有较大影响。提高报销比例有助于提高职工自费医疗补充保险的补偿水平，但补偿水平的提高，则必然带来筹资负担加重，通过数值很难判定哪一方案能带来效用最大化，所以本研究将进一步通过TOPSIS法评选最优的报销比例方案。

2.4 TOPSIS评价结果

2.4.1 起付线

前文已对起付线、报销比例、封顶线的不同补偿方案进行分析，单一影响因素变化时各个指标会发生不同的变化，很难从数值上判断哪一个方案能带来效用最大化，所以本研究将进一步通过TOPSIS法评选最优补偿水平方案。

以起付线指标评价结果作为各个方案评价的原始资料，通过构建原始矩阵和归一化矩阵，确定最优向量Z+和最劣向量Z-，计算D+，D-和Ci，并按Ci大小值排序，见表6。

表6 起付线调整对补偿水平综合影响情况

由表6可知，针对起付线的调整方案综合评价最好的为原方案，其次为方案1，最差为方案6，即起付线设置越低，效果越好。

2.4.2 封顶线

将封顶线指标评价结果进行TOPSIS法进行评价，结果见表7。

表7 封顶线调整对补偿水平综合影响情况

根据指标综合评价，针对封顶线的调整，原方案和方案4、方案5最优，方案1最差。最优方案的封顶线为50万元以上，封顶线越高，综合评价效果越好。

2.4.3 报销比例

将报销比例指标评价结果进行TOPSIS法进行综合评价，结果见表8。

表8 报销比例调整对补偿水平综合影响情况

根据指标综合评价，针对报销比例的调整，方案8最优，方案1最差。最优方案的报销比例为55%。

3 讨论与建议

3.1 补偿水平方案设计

补偿水平方案设计包括起付线、封顶线和报销比例3方面，本研究通过对现有文献研究成果的梳理，总结归纳合理补偿水平的设计方案，并运用评价指标和TOPSIS法对设计方案进行综合评价。研究结果显示，起付线方案设计中，基金结余金额、实际报销比、人均筹资标准及医疗负担比等指标对起付线调整不敏感，而受益人群比例对起付线调整较为敏感，TOPSIS评价结果也显示起付线设置为0元的方案综合评价效果最好，提示自费医疗补充保险应不设置起付线；封顶线方案设计中，受益人群比例等指标均对封顶线调整敏感，TOPSIS评价结果显示封顶线在50万元以上的方案综合评价效果最好，提示自费医疗补充保险封顶线应设置为50万元以上或不设置封顶线；报销比例方案设计中，基金结余金额等指标均对报销比例调整敏感，TOPSIS评价结果显示报销比例最优方案为55%，提示自费医疗补充保险报销比例应设置为55%左右。

3.2 江苏省A市补偿水平评价

江苏省A市自费医疗补充保险现有补偿水平方案起付线为0元，封顶线为不封顶，报销比例为45%。与最优补偿水平方案相比，A市自费医疗补充保险起付线和封顶线均为最优方案，报销比例略低于最优方案，整体补偿水平较为合理。2019年职工住院自费费用分布显示，自费医疗费用主要集中在中间费用段，对基金运行风险、缴费负担和医疗负担等指标不敏感，进而受益人群比例最高的起付线为0元的方案为最优方案。2019年职工住院自费费用最高为18.27万元，高费用人数占比较少，因而封顶线设置不会对医保基金收支平衡产生重大影响，封顶线越高，综合评价效果越好；A市自费医疗补充保险报销比例低于最优方案，但两者相差不大，不会造成患者发生因病致贫的现象。综上所述，A市自费医疗补充保险整体补偿水平较为合理。

3.3 江苏省A市补偿水平方案建议

自费医疗补充保险补偿水平方案设计和评价研究结果显示，江苏省A市自费医疗补充保险起付线和封顶线均为最优方案，报销比例略低于最优方案，同时医保基金收支情况显示自费医疗补充保险补偿水平有提高的空间。建议A市自费医疗补充保险在筹资标准为缴费率0.4%的水平下，保持不设置起付线和封顶线的补偿水平，报销比例在45%～55%进行适当调整。

3.4 合理性和局限性

本研究通过构建自费医疗补充保险补偿水平数量分析指标体系，从参保对象受益情况、医保基金运行情况、参保对象筹资标准及医疗负担等几方面，通过江苏省A市医保结算明细数据对职工自费医疗补充保险补偿水平进行综合评价。指标体系中，受益人群比例、住院实际报销比、医疗负担比代表参保患者的受益面、报销程度和个人负担水平，基金结余金额代表医保基金平稳运行能力，而人均筹资标准与医保基金可持续发展能力相关，在一定程度上也体现患者的待遇水平，5个指标从患者和医保基金两方面对自费医疗补充保险补偿水平的合理性进行评价。设计方案对各指标反映程度不一，本研究通过TOPSIS法对各指标进行综合评价，进而在保证医保基金平稳运行的基础上评价自费医疗补充保险的补偿水平。

国内学者对门诊统筹、门诊大病的补偿模式研究指出不设起付线或尽可能降低起付标准可以更好地解决中低收入家庭最基本的医疗问题[18]，合理提高补偿比例可以提高门诊患者的待遇水平[19，20]，高费用患者经济负担最重，由于人数较少，因而设置封顶线并无必要[21]。可见，医疗保障的发展方向为合理提升患者待遇水平，前期研究结果和本研究较为一致。

最后，研究发现纳入自费医疗补充保险报销范围的费用占患者自费总费用的84.55%，自费医疗补充保险可报销费用是否合理，支付范围如何科学合理地划定，未来还需进一步进行调整和优化，在保障患者补偿水平不降低的情况下进一步明确自费医疗补充保险的职能定位。