双元性视角下全科医生服务承诺对患者隐性需求的影响机理研究

马志强，吴香兰，李 钊

(江苏大学管理学院，江苏 镇江 212000)

在全科医疗的服务过程中，积极履行全科医生服务承诺，深入挖掘患者隐性需求是改善签约服务质量与效果、提升患者满意度的关键。挖掘患者隐性需求一方面需要全科医生积极履行服务承诺，服务承诺会增强患者对于全科医生的认知与信念，对其服务产生主观期望。此外，全科医生签约服务不仅构成书面表现出来的显性契约，还存在着不经书面合同形式表现的医患双方内隐权责认知，即心理契约。当全科医生的服务承诺增强了患者的心理契约时，会影响患者的态度和行为，进而对患者表达隐性需求有重要的影响；另一方面要改变对患者的角色认知，即患者正在从被动接受治疗的服务接受者向积极参加决策的参与者转变[5]，积极的角色意味着患者能够主动参与到医疗服务中，作为信息和资源投入的供应商，帮助医生提供更加完善的医疗保健服务。换言之，患者扮演着消费者和供应商的双元性角色。

基于上述分析，本文聚焦全科医生服务承诺对患者隐性需求的影响机理分析，从患者双元性的角度出发，引入心理契约理论，分析心理契约在服务承诺和隐性需求之间的影响机理，以期能够更好地挖掘患者的隐性需求，从而进一步提升全科医疗服务质量。

1 相关概念界定

1.1 患者双元性

双元性是指在服务中客户扮演着两类角色，一方面是消费者；另一方面是服务生产过程中重要输入的供应商，客户提供自己的身体、思想、物品或信息来作为服务流程的输入[6]。在医疗服务市场中患者也是一类消费群体，同样具有双元性的特点。

患者的消费者角色。医患关系和医疗保健市场的变化使得医生不再享有特殊地位，而是产生了医生作为服务提供者，患者作为消费者，其就医行为当做接受服务的观点[7]；其次是患者的供应商角色，即患者正在从被动接受治疗的角色转化为积极参与到医疗服务决策的角色，参与到医疗服务中来[5，8]。患者积极参与医疗决策可以帮助医疗团队通过调整环境和成员能力来满足患者个性化需求，提供更加完善的医疗保健服务[9]。因此患者承担着消费者和供应商的双重角色，即患者具有双元性。

1.2 全科医生服务承诺

全科医生签约服务是指以社区服务对象为中心，通过签约，为家庭及其成员提供契约化、连续和安全、有效且适宜的医疗卫生服务及稳定的健康管理[10]。全科医生和居民的签约服务，使医患双方能够形成长期的双向互动合作关系。全科医生服务承诺是医生积极与患者建立长期稳定的关系，对有关服务的质量、流程、过程的操作等进行的保证。这种服务承诺使得医生和患者之间有更多交流沟通的机会，也使全科医生的职责更加明确。

1.3 患者隐性需求

隐性需求是人们尚未意识到的介于基本需要和欲望满足之间的一种中间状态[11]。按照罗永泰等人(2006)[12]需求模型的划分，将消费者的需求从信息认知和价值感知两个维度划分为4种类型，分别是显性、意识半隐性、结构半隐性以及完全隐性需求(见图1)。

图1 隐性需求的界定与边界模型

需求根据信息认知度和价值感知度划分为4种类型，从信息认知度方面来看，信息认知表示消费者和企业对于需求的认知状态。从价值感知度方面来看，感知价值表示消费者和企业对于需求层次的感知和满意水平。

上述统计过程中，部分知识点细目在考试大纲中要求不具体，这时赋值的依据是大学课程中对该知识点要求把握程度及其与中学数学课程的关联程度，客观反映事实.

具体到患者而言，根据刘彬[13，14]等人的研究，可以从患者的结构和意识半隐性需求两方面对其进行深入分析。患者结构半隐性需求主要是针对自身基本生理和安全需要，由于生存环境和经济条件的特定性，使得他们对自身的需求认识程度较低，这属于功能上的结构缺失；患者意识半隐性需求是患者能够明确识别自身的高层次需求，只是医院无法实现其更高的价值满足感，这属于价值感知上的潜伏意识状态。

1.4 患者心理契约

心理契约是一种非正式且隐性的理解与默契关系，一种约定和互惠的可感知义务[15]。Rousseau(1990)、罗海成(2005)[15，16]将心理契约划分为交易型和关系型，交易型心理契约是指关注短期的经济利益和回报，注重具体和明确的经济交互关系，主要以获得物质利益为主；而关系型心理契约则关注长期的社会情感交互关系，注重归属感和情感投入。

患者心理契约是在考虑医疗服务环境并强调患者的感知情境下，患者内心单向与医方签订的一系列心理契约条款的集合，强调患者对医方许诺的义务或责任的感知或信念[17]。本研究关注的是患者对医生许诺义务或责任的感知，这也是对心理契约所做的狭义界定，故从心理契约的交易型和关系型两个维度展开相关研究。

2 全科医生签约与患者双元性之间的影响过程

全科医生签约是一种服务承诺，是医生积极与患者建立长期稳定的关系，对有关服务的质量、流程、操作等进行保证，是社区医院在充分了解顾客期望和需求后，结合自身的服务能力和现实条件做出的承诺。而心理契约构建的基础来自于组织的承诺[18]，因此全科医生服务承诺会增强患者对于全科医生的认知与信念，使其产生患者心理契约。根据认知行为理论，患者的主观认知会塑造其参与行为[19]，使其主动参与到服务过程中，表露内心真实想法，让隐性需求得到满足，从而使得患者承担供应商的角色更加突出。即全科医生的服务承诺可以通过影响患者的心理契约来刺激患者的隐性需求，从而使患者的双元性特性凸显出来。基于服务承诺的履行过程，本文对全科医生服务承诺与患者隐性需求的影响过程进行总结，见图2。

图2 全科医生签约与患者隐性需求之间的影响过程

2.1 交易型心理契约下服务承诺对患者隐性需求的影响过程

首先，在参与情境下，企业传递的信息和承诺会影响甚至改变顾客的期望，一旦做出某种承诺，这种承诺就作为一种感知的义务和责任，使顾客相信能从这种互动中获益，此时就产生了心理契约[20]。对于全科医生来说，签约服务作为一种对患者的承诺，是医院的一种态度与行为，一方面能够让患者能够更加了解全科医生服务的流程与操作，服务标准以及质量的声明，提升患者对全科医生的信任度；另一方面还能增强患者的情感体验，这种情感体验体现在患者的心理契约上。全科医生与患者签约之后，患者能够及时就诊，还能获得减免就诊金和体检费等经济效益。患者通过社会公开承诺的内容、标准和投诉程序，违诺责任来了解自己应该享有的服务及其质量标准[21]，这对于只注重短期经济利益和交互关系的患者来说，服务承诺会增强他们的交易型心理契约。

2.1.1 交易型心理契约对患者结构半隐性需求的影响

心理契约概念提出的理论基础主要是社会交换理论，以交换双方的互惠关系为假设进行研究，根据社会交换理论，合作关系中的一方对心理契约内容的履行程度会影响另一方的感知和信念，进而影响其态度和行为。也就是说当患者感知到全科医生积极履行了相应的权利与义务时，就会为了维护二者之间良好的合作关系而采取积极的态度和行为。因此当全科医生的服务承诺增强了患者的交易型心理契约时，就会影响患者的态度和行为。对于有结构半性需求的患者来说，他们了解了更多关于医疗服务的项目流程，明确了可以被满足的需求，会积极主动倾诉自己的心理需求，从而刺激患者对结构半隐性需求的表达，这种结构上的心理需求表达成为全科医生提供更好服务的信息来源，使其提供的服务对患者来说有更加现实的期望[22]，从而使患者的供应商角色更加突出。因此，全科医生做出的服务承诺能够通过增强患者的交易型心理契约，来刺激患者的结构半隐性需求，见图3的路径1 所示。

2.1.2 交易型心理契约对患者意识半隐性需求的影响

由于交易型心理契约关注的是患者能够获得的短期而明确的经济效益，他们在情感方面的投资少，相较于关系型心理契约，具有交易型心理契约的患者情感关怀诉求较少[23]。而患者的意识半隐性需求主要集中在患者期望在医疗服务中得到更多情感交流和关心，相互沟通和尊重，更加看中心理情感方面的获得，对于注重经济效益的患者而言，交易型心理契约对于刺激其意识半隐性需求的影响较弱，患者的供应商角色也就随之不明显。因此全科医生做出的服务承诺通过增强患者的交易型心理契约来刺激患者的意识半隐性需求的影响比较弱，见图3的路径2。

此外，由于交易型心理契约和关系型心理契约之间存在着交互作用，故交易型心理契约的履行可以通过增强顾客对企业的心理约束来建立顾客的关系型心理契约[24]，即交易型心理契约的履行对关系型心理契约的建立有促进作用。因此，交易型心理契约虽然直接对刺激患者意识半隐性需求的影响比较弱，但是它可以通过促进关系型心理契约的建立来刺激患者意识半隐性需求的表达。

2.2 关系型心理契约下服务承诺对患者隐性需求的影响过程

与全科医生签约的患者大多是慢性病患者，由于长期患病，累积形成很多负面情绪，使其有更多倾诉及交流的欲望[25]。由于患者对医疗服务的需求日益增多且个性化特点突出，加之医生工作强度的加大，使得部分医生在高度紧张的工作状态下忽略了与患者之间的沟通，医生专注甚至依赖于日益先进的高科技，疏忽了解患者的情感需要，医患情感逐渐淡漠，医患关系逐渐被物化[26]，这种人文关怀的淡化容易给患者造成心理上的再次伤害。而以患者为中心的全科医疗服务，通过签约服务实现全科医生和患者一对一服务，让患者有更多和医生交流沟通的机会。一方面全科医生进入患者家庭，能够探索疾病的真实原因、关注疾病对患者的影响，解决医患缺乏沟通的问题；另一方面全科医生更加注重患者内心的体验和以人为本的道德情怀，可以花费更多的时间和精力认真倾听患者的诉求，患者和全科医生之间因为长时间的相处使得双方成为“熟人”关系[25]，双方也会建立互信和悦纳的情感关系，这不仅能增强患者的情感体验，还能增加对全科医生的信任。故全科医生签约的服务承诺能够增强患者的关系型心理契约。

2.2.1 关系型心理契约对患者结构半隐性需求的影响

患者关系型心理契约在强调经济交换的同时，还有契约内容主观的情感投入，这对于有短期经济利益需求的患者来说会有一定的促进作用，但是促进作用不会很显著，因为关系型心理契约对交易型心理契约具有弱化作用，关系型心理契约的履行，将弱化顾客的交易心理契约，使顾客在评价企业及其产品、服务满意度时，淡化对经济利益与成本的比较，并增进顾客与企业之间的情感纽带[24]。即对于患者来说，关系型心理契约对经济利益的重视程度相较于交易型心理契约来说更少，从而使患者对结构半隐性的需求欲望没有对意识半隐性需求更强烈，患者承担供应商的角色也随之不明显，如图3的路径3。

2.2.2 关系型心理契约对患者意识半隐性需求的影响

关系型心理契约是基于社会情感因素交换双方之间的信念，在这种心理契约的影响下，患者感知到的更多是情感上的内在义务。基于社会交换理论，为了建立和维持与社区的长期社会情感交换关系，患者可能会产生更多的行为来回报社区。因此患者会因为全科医生的服务承诺改变自己内心对医生的期望，即心理契约发生改变，从而改变患者的态度和行为，使其能够积极主动地表达自己渴望得到慰藉及交流沟通的需求，即患者的意识半隐性需求。意识半隐性需求的表达让医生能够针对患者的心理需求来改善服务质量，这时候患者就作为供应商的角色为医生提供信息和资源。张敏、赵曙明(2020)等学者指出当员工与组织之间建立了长期的关系型心理契约时，会产生更多角色外亲组织的行为，对组织的发展提出建议和看法[27]。同样地，对患者来说，当医生与之建立长期稳定的关系时，如果医生了解患者及其偏好，并根据患者的需求定制服务，那么患者就会感到舒适稳定，并增添对全科医生的信任，这种信任会促使他们提出更多的建议。因此全科医生做出的服务承诺通过增强患者的关系型心理契约，从而刺激患者的意识半隐性需求的表达，见图3的路径4。

图3 心理契约对患者隐性需求的影响过程

3 全科医生服务承诺下挖掘患者隐性需求的对策

3.1 鼓励社区患者参与全科医生签约服务

与专科医生相比，全科医生签约服务一方面表明了对患者的服务承诺，这种服务承诺会增强患者对于全科医生的认知与信念，对全科医生的服务产生主观期望，从而产生心理契约；另一方面全科医生更加贴近和了解患者，很大程度上可以提高医生诊断和治病的效率，减少医疗资源的浪费。

3.2 加强医患双方互动交流，增强患者心理契约

由上述分析可知，患者的心理契约能够促进其隐性需求的表达，而心理契约的构建基于医患之间的情感互动，从而形成对彼此承诺和义务的期望。通过与全科医生的签约服务，使得医患之间的互动增强，交流沟通的频繁和长时间的相处使得医患建立双方相互信任和亲近的情感关系，这种相互信任与配合的朋友式医患关系模式，能够让患者能够主动表达内心渴望的尊重、心理慰藉等情感需求。

3.3 引导患者交易型心理契约向关系型心理契约的转化

首先，在签约服务的初始阶段，医患双方要形成合适的交易型心理契约，医生应主动向患者展示签约所能获得的优质服务，提升患者对医患合作的经济回报期望，为长期合作奠定经济基础。同时，患者应与全科医生主动交流沟通，积极参与到医疗决策中，增强全科医生对双方合作的信心。其次，在医患关系的维系与发展阶段，双方应在考虑经济收益的同时更加注重情感互动和心理需求，从而增强双方的信任，积极履行承诺，促使交易型心理契约发展为关系型心理契约，让患者在全科医生那里找到归属感，能够有勇气表达内心的心理需求，满足患者结构和意识半隐性需求，从而真正实现长期的互动与合作，提升医疗服务质量和患者满意度，促进医疗资源的合理运用。

4 结论与展望

4.1 结论

本文从患者双元性的角度出发，挖掘了患者在接受服务过程中的隐性需求，识别了全科医生签约与患者双元性之间的影响关系，分析了两者之间的影响机理，通过分析得出以下结论：(1)全科医生服务承诺通过增强患者的交易型心理契约，对患者的结构半隐性需求的影响强烈，使得患者承担供应商的角色更加突出；对于直接刺激患者的意识半隐性需求的影响较弱，使得患者承担供应商的角色不突出，但通过交易型和关系型心理契约之间的交互作用，交易型心理契约能够促进关系型心理契约的建立，从而使得患者的双元性角色突出；(2)全科医生服务承诺通过增强患者的关系型心理契约，对患者的意识半隐性需求的影响强烈，使得患者承担供应商的角色更加突出；对于患者的结构半隐性需求的影响较弱，使得患者承担供应商的角色不突出。

4.2 局限与展望

本文通过对心理契约的分析研究，揭示其在全科医生签约和患者双元性之间的作用。首先，研究突破了以往从单一角色来关注患者行为的局限，从双元性双向视角探讨了全科医生的服务承诺对患者双元性的影响。但是在研究过程中还存在很多不足之处。

首先，本文没有进行实证检验，在未来的研究当中，可利用问卷调查等相关实证研究方法，探究全科医生服务承诺对患者隐性需求的影响机理；其次，心理契约有单主体和双主体两种观点，本文阐述的心理契约仅仅关注患者这一单主体，即患者内心单方面与以上签订的一系列心理条款集合，未来可以从双主体的角度出发，进一步挖掘医患双方感知的心理契约变化会对患者的隐性需求有何影响；最后，在探究全科医生服务承诺对患者双元性的影响时，作者将情景限制在签约的条件下，仅讨论在该情境下心理契约对其的影响过程，在无签约情境下是否会有所不同，也有待后续学者的进一步研究。