睑板结膜瓣在眼睑肿瘤术后眼睑后层缺损修复中的临床效果

杨 静 孙 蕊 王林茹 何欣琰

眼睑在改善眼表环境、保护眼球、维持泪膜稳定等生理解剖功能中具有重要作用，若眼睑缺损，不论缺损是否严重，均会对患者外观及眼睑功能造成影响，部分患者甚至出现心理障碍[1]。眼睑缺损多指皮下组织、眼睑前层皮肤、肌层、眼睑后层睑板等部分或全部缺损，大部分患者为复合组织缺损，由烧伤、外伤、眼睑肿瘤等因素导致，是眼整形外科中常见的疾病[2]。目前，临床对于眼睑缺损的治疗采用外科手术的方式，通过手术修复缺损的眼睑，以最大可能的恢复眼睑功能及外观。睑板结膜瓣具有与眼睑厚层缺损区域相同的组织结构，具有无排斥反应、多样转移方式、血液供应充足等优势，在眼睑后层缺损修复中被视为理想的组织瓣[3-4]。鉴于此，本研究选择2016年10月至2018年11月于我院接受治疗的眼睑肿瘤患者66例(共66眼)，对眼睑肿瘤术后眼睑后层缺损患者采用睑板结膜瓣修复，旨在探究其修复效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月至2018年11月于我院接受治疗的眼睑肿瘤患者66例(共66眼)。其中男性30例，女性36例；年龄24～86岁，平均年龄(55.38±3.42)岁；肿瘤直径0.6～2.5 cm，平均直径(1.58±0.37)cm；病程3个月～3年，平均病程(1.76±0.59)年；上睑肿瘤18例，下睑肿瘤48例；眼睑恶性肿瘤24例，眼睑良性肿瘤42例；眼睑后层轻度缺损40例，中度缺损16例，重度缺损10例。

1.2 入选标准

纳入标准：所有患者均行手术治疗，术中均切除眼睑部肿瘤后送至病理科检查；肿瘤均未对骨骼、眼球等造成侵犯，且未发现远端脏器及淋巴结转移；病历资料完整；患者及家属均自愿参与，且签署知情同意书。排除标准：伴有其他系统恶性肿瘤；凝血功能障碍；肝、肾、心、肺功能异常；既往眼部手术史；手术禁忌证；精神疾病，无法配合完成本次研究者。

1.3 方法

(1)眼睑肿瘤切除：若患者为眼睑良性肿瘤，手术切除时需距离肿瘤边缘1 mm处行全层直接切除，术后将切除的肿瘤标本送至病理科检验；若患者为眼睑恶性肿瘤，则术中采用Mohs法，在肉眼判断下顺着肿瘤边缘2 cm处将肿瘤切除，使用不同长度的线结对肿瘤上、下、内、外四个切缘做好标记，术中送至冰冻快速病理检查，若病理报告提示切缘仍为阳性，则需扩大切除范围再次切除后送检，直至病理报告提示切缘为阴性。(2)眼睑后层重建：待病理报告明确切缘处为阴性后行进一步眼睑后层缺损修复术。修复方法如下：若为轻度缺损，术中采用直接缝合修复；若为中度缺损，采用同侧垂直向推进复合瓣修复的方式，或行多叶螺旋复合瓣修复；若为重度缺损，缺损长度为睑板全程的25%～50%时，采用下睑组织瓣交叉移植修复上睑缺损；若缺损长度为睑板全长的50%～66.67%，则行下睑全程组织瓣滑行修复上睑缺损；若为下睑后层重度缺损，采用上睑睑板结膜瓣滑行修复下睑后层，皮瓣或游离植皮修复下睑浅层。若患者经上述治疗后无法达到满意效果，可应用鼻中隔黏软骨膜-软骨复合组织瓣、硬腭黏膜瓣等异位组织移植等方式进行修复。(3)二期手术：对侧睑板结膜瓣术后3～8周行二期断蒂术，于睑裂处将睑板结膜瓣剪断，注意需多保留2 mm结膜，以修正受区眼睑。

1.4 观察指标

分析患者行睑板结膜瓣修复眼睑后层缺损中的临床效果。

1.5 统计学分析

2 结果

所有患者术后睑板结膜瓣均成活，随访4～24个月，平均随访时间为(14.76±3.08)个月，24例患者因睫毛缺损无法同时修复，2例出现轻度的早期上睑部退缩，术后已自行恢复；64例患者对眼睑缘弧度恢复满意，眼睑功能恢复正常，无异常症状，术后效果良好。

3 讨论

眼睑是眼睛最为重要的构造，若存在轻微缺损或畸形，将对面部功能及外貌造成影响，严重者甚至存在心里障碍。眼睑缺损包括皮下组织、眼睑前层皮肤、眼睑后层睑板、睑结膜等部分或全部缺失。临床依据眼睑缺损的原因将其分为先天性及后天性两种，其中先天性眼睑缺损发生率较低，较为少见；而后天性眼睑缺损则是因受到外界因素的影响，如烧伤、外伤、眼睑肿瘤手术等所致[5-6]。眼睑肿瘤依据性质不同分为良性与恶性两种，对于眼睑良性肿瘤术后通常不会造成眼睑后层的缺损，或仅为轻度缺损，手术仅将肿瘤部位切除，不会损伤其他组织。而眼睑恶性肿瘤常见的包括鳞状细胞癌、基底细胞癌、睑板腺癌等，眼睑恶性肿瘤的发生对患者局部生理解剖结构造成严重影响，甚至危及生命安全[7-8]。因此，对于眼睑良恶性肿瘤选择恰当的手术方式及术后修复方式，在恢复患者的眼睑功能及容貌中尤为重要。

现阶段，对于眼睑恶性肿瘤的治疗多采用显微外科手术联合皮瓣修复术治疗，术中采用扩大切除后极易造成眼睑后层缺损，但为确保眼球的完整性及视力完好，术后需立刻行修复术，以恢复眼睑正常功能。自体睑板结膜瓣修复眼睑后层缺损中，应用局部皮瓣修复术修复眼睑前程缺损后再行眼睑再造手术，能够获得较好的临床效果[9]。分析其原因可知自体睑板结膜瓣属眼睑复合组织瓣，且眼睑组织存在丰富的供血系统，由于面动脉及眶动脉系统具有丰富的血供，眼睑浅层组织经眶动脉及面动脉各血管吻合后可形成动脉网，而深部的组织则经鼻背动脉发出的眼睑内侧动脉及泪腺组织共同作用至下睑部及上睑部导致[10]。在此种解剖特征下有助于促进眼睑区域血液循环，由此形成睑板的结膜瓣蒂部于多方向上均可选择，为术后修复术提供良好的手术基础[11]。

既往临床采用半层耳廓、羊膜组织移植重建眼睑，或采用岛状鼻中隔软骨黏膜瓣修复缺损眼睑的结膜及睑板，但组织顺应性较差、修复后组织活动性差、眼睑增厚等因素限制其在临床上的应用[12-13]。本研究结果显示，所有患者术后睑板结膜瓣均成活，随访4～24个月，平均随访时间为(14.76±3.08)个月，24例患者因睫毛缺损无法同时修复，2例出现早期的轻度上睑退缩，术后自行恢复；64例患者睑缘弧度恢复满意，术后效果良好，表明于眼睑肿瘤术后采用睑板结膜瓣行眼睑后层缺损修复应用效果较好，能够使患者获得较为满意的手术效果，且皮瓣存活率较高，有效避免再次手术对患者的影响。分析自体睑板结膜瓣优势在于：①自体睑板结膜瓣具有丰富的血供，因其蒂部位于多方向，故转移方式较为灵活，移植皮瓣后存活率较高。②皮瓣与邻近被修复部位的组织具有相同的组织结构，可尽可能的实现睑板支架作用，同时有助于达到睑结膜对眼球的保护效果。③睑板结膜瓣源于患者的自体组织，移植后不会产生排斥反应，术后发生挛缩或畸形概率较小，可极大程度的恢复外观及功能。④睑板结膜瓣取材便捷，供区及受区相近，对患者造成创伤较小。但因睑板内的睑缘与睑板腺相垂直，术中需将部分睑板腺导管切断，可能导致泪膜被破坏，或引发其他眼表疾病，在临床操作中需更加重视[14-15]。但本研究存在无对照组、样本量较小、观察时间短等不足，临床还应进一步完善试验设计，深入分析睑板结膜瓣在眼睑肿瘤术后眼睑后层缺损修复中的应用价值。

综上所述，眼睑后层解剖结构及功能间存在特殊性，行眼睑肿瘤术后眼睑后层缺损修复时可选择距离较近、相似组织的睑板结膜瓣进行修复，有助于提高睑板结膜瓣成活率，恢复眼睑后层功能及结构，同时利于患者容貌的恢复，值得推广。