急诊科护理管理流程再造对脑卒中患者预后的影响

赵春华，贾 蕊，张小伟

(单县东大医院 山东单县274300)

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病，通常因脑部血管突然破裂或血管堵塞，使血液无法正常进入大脑所引起的一组脑组织损伤性疾病。临床将脑卒中分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，其中出血性脑卒中病死率较高，同时也是导致成年人残疾的重要原因，对生命安全造成严重威胁。因此，在患病后及时采取有效措施治疗，对改善疾病预后具有积极意义[1-2]。但由于急性脑卒中病情较复杂，短时间内病情出现明显改变，加之在疾病确诊前需要实施较多检查程序，因此，对早期护理提出较高的要求。以往护理方案无法达到最佳护理效果，且缺乏针对性[3-4]。近年来，随着我国医疗护理服务水平不断完善，优质化护理流程逐渐被应用于临床，可有效为患者提供积极的治疗保证，使其顺利完成溶栓治疗，提高临床护理及治疗效率[5]。2018年9月1日～2019年9月1日，我们对50例脑卒中患者采用护理管理流程再造，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的100例脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①基础信息完整，均知情同意参与本研究者；②入院时格拉斯哥评分≤12分者；③经临床诊断符合脑卒中诊断标准[6]：a.突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激征阳性，未出现局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍可高度怀疑为蛛网膜下腔出血；b.头颅CT检查提示蛛网膜下腔内高密度阴影，动态CT检查观察出血吸收情况及是否存在再出血、脑积水及继发脑梗死等；c.脑血管造影检查可清晰观察到动脉瘤部位、大小及同载瘤动脉之间关系等。其中脑梗死诊断依据：①中老年人群，且伴有脑血管疾病相关危险因素病史者；②发病前存在短暂性脑缺血发作者；③通常在安静状态下发病，一般在睡醒后出现相应症状者；④发病后在短时间内出现局部病灶性神经功能缺失表现，并且症状维持超过24 h，一般在发病后数小时或数天内病情逐渐加重者；⑤大部分意识清晰，但可存在失语、偏瘫等神经系统局部病灶体征者；⑥疾病早期头颅CT检查一般无明显异常，但在发病24～48 h后呈现低密度灶者。排除标准：①合并严重组织器官疾病患者；②机体存在凝血功能障碍者；③肝、肾功能存在显著异常者；④中途因各种原因无法继续接受相关治疗而退出者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各50例。观察组男29例、女21例，年龄(64.56±5.39)岁；发病至呼吸间隔时间(30.28±0.35)min。对照组男27例、女23例，年龄(64.47±5.42)岁；发病至呼吸间隔时间(30.34±0.37)min。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法 对照组实施常规护理方案，严格观察患者各项指标变化，并记录血液、呼吸、脉搏及体温变化情况，若发现异常及时进行针对性处理。观察组给予护理管理流程再造，具体方式如下。①建立急救小组。小组成员选取专科护理人员开展护理工作。首先创造绿色通道，以最快速度为患者完成影像学检查、采血、收治及送检等工作，同时协助医生评估神经功能缺陷程度，严格掌握患者静脉溶栓的禁忌证、适应证，将符合溶栓指征患者基础信息，以最快的速度传输给溶栓治疗护理人员，并在患者到达前完成溶栓准备，备好各项设备、急救物品、心电监护等，同时严格核对凝血功能检查的指标、影像资料等，并遵医嘱配好溶栓药物。护理人员在急诊科与患者及家属详细交流，并签订该项治疗同意书，从而待患者到达溶栓治疗科室后以最快的速度交接实施溶栓治疗。②溶栓护理。在患者治疗过程中，给予低流量吸氧并建立2条静脉通路，禁止在患侧肢体及下肢穿刺，应选择血管较佳、粗直的静脉通路。输液后，密切观察患者血气分析、生命体征，且高度警惕自发性出血。在治疗过程中定时清理呼吸道，防止呼吸道出血阻塞，并评估患者神经功能缺陷状况，定时检测血压。③溶栓后护理。完成治疗后协助患者卧床休息，尽量避免大幅度活动，同时定时协助患者进行叩背、翻身，避免长期维持同一体位而导致压力性损伤发生，若出现上述状况应及时选择适宜的软枕，将其放置在压力性损伤处。溶栓24 h内需严格禁止侵入性操作，在采血时需严格止血。④心理干预。由于急性脑卒中病情危重，且极易出现病情改变，随时有死亡风险，因此，患者清醒后，易出现紧张、焦虑等负性情绪，降低其治疗依从性，从而不利于急救措施的顺利开展，因此，在积极予以急诊救治同时还需密切关注患者心理状态，护理人员需告知患者情绪明显波动会影响血压水平，引起血压水平升高，导致机体出现一系列生理应激反应，从而加速病情恶化。护理人员安慰并鼓励患者，通过向其介绍病情恢复良好的案例，增强治疗信心，使其以积极、配合的态度接受治疗。同时，还需评估患者家属心理状态，若对患者实施救治时，家属出现过度紧张的情绪，会一定程度上影响语言表达能力及思维能力，从而无法准确地为医护人员提供有效信息，增加医护人员对患者病情判断难度。家属心理状态在一定程度上对患者情绪产生影响，因此，护理人员通过向患者家属介绍疾病相关知识及治疗措施，提升对疾病的认知度。

1.3 评价指标 ①救治时间：包含救治等待时间、入院至疾病确诊时间、疾病确诊至开始治疗时间及绿色通道总时间。②致残率：统计两组致残情况。③脑损伤：分别于干预前后采用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)[7]、Barthel指数[7]及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[8]对患者实施评估，其中GCS分别从睁眼反应、语言反应及运动反应方面实施评估，最终得分15分代表正常，最终得分<8分代表出现严重的脑损伤，最终得分越高代表患者病情越好。Barthel指数分别从上下楼梯、平地行走、大便控制、穿衣、修饰、洗澡、进食、如厕、小便控制、床椅转移方面实施评估，并通过4级评分法赋予相应分值，依据对他人的依赖程度分别赋予15分、10分、5分、0分，得分越低代表患者自理能力越差，对他人的依赖程度越高。NIHSS量表分别从忽视、语言、肢体共济失调、面瘫、凝视、意识水平体温、意识水平、意识水平指令、视野、上下肢运动、感觉及构音障碍进行评估，得分越低表示患者神经功能损伤程度越轻。

2 结果

2.1 两组救治时间比较 见表1。

2.2 两组干预前后GCS、Barthel指数及NIHSS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后GCS、Barthel指数及NIHSS评分比较(分，

2.3 两组致残情况比较 观察组致残4例，致残率80%；对照组致残14例，致残率28%。两组比较差异有统计学意义(χ2=6.75，P=0.009)。

3 讨论

现阶段，临床以溶栓治疗脑卒中为主，也是临床首选推荐方案之一。而临床溶栓治疗以时间窗为首要关注点，缩短患者在短期内接受溶栓治疗，从而降低不良症状发生率，提高治疗效率[9]。因此，对该类患者制订针对性护理干预至关重要。

受人口老龄化进程不断加剧的影响，脑卒中患病率逐年升高，且发病年龄逐渐下降。目前，脑卒中已居于中国居民死亡因素首位。据一项临床报道显示，我国脑卒中患者第一年疾病复发率17.70%，5年累积复发率超过30.00%[10]。在脑卒中发病后，若未及时采取有效的治疗措施，患者会出现脑水肿、颅内压升高、癫痫、排尿障碍、梗死后出血性转化、深静脉血栓形成等并发症，严重威胁患者生命安全[11-12]。在脑卒中发病后采取有效的救治措施，能在一定程度上挽救患者生命，但大多数患者在治疗后仍会存在各种后遗症，尤其在神经功能方面较突出，从而降低生活质量水平[13]。因此，在采取安全、有效的急救措施同时，还需针对脑卒中疾病特点实施相应护理干预措施，提升治疗效果[14]。由于脑卒中病情危急且发展迅速，因此，发病后6 h内予以救治，可最大程度地降低致残率和病死率，从而提升治疗效果[15]。当发病时间>6 h后，患者脑细胞可出现不可逆性损伤，从而增加治疗难度。临床急诊基础护理措施，分别由各科室进行独立诊治，导致各项环节无法有效衔接，同时忽略对家属进行心理干预，不仅容易错失疾病治疗最佳时期，导致急救措施无法顺利开展，还会降低家属满意度，对护理质量产生不利影响。本研究结果表明，观察组救治等待时间、入院至疾病确诊时间、疾病确诊至开始治疗时间及绿色通道总时间均短于对照组(P<0.01)；观察组致残率低于对照组(P<0.05)；干预后，观察组GCS、Barthel指数及NIHSS评分均优于对照组(P<0.01)。分析原因：虽然静脉溶栓取得一定治疗效果，但在实施过程中护理不当易出现多种不良症状，因此，对脑卒中患者提供有效的护理措施尤为重要。基于此，在此环境下启动脑卒中救治流程管理再造模式，该方案主要在溶栓治疗过程中，严格分配护理工作，本着“以人为本，以患者为中心”的优质护理理念，同时有效开通脑卒中绿色通道，并严格按照流程设计时间点，做好全面评估、检查、处置及应急处理，高效发挥工作效率，同时，在急救各环节对各项操作内容实施分析，并优化护理流程，在一定程度上避免重复进行某项操作，一方面节约时间，为患者后续治疗争取时间，从而保障脑卒中静脉溶栓救治流程，减轻不良症状；另一方面减少患者治疗费用，缓解经济压力。该种干预模式还注重对患者及家属进行心理干预，针对出现不良情绪原因实施干预，从而改善患者及家属心理状态，确保救护流程顺利开展。

综上所述，将急诊护理管理流程再造应用于脑卒中患者救护中，可缩短救治时间，减轻脑损伤，从而保障脑卒中患者静脉溶栓救治流程，降低致残率，改善预后。