医院-社区-家庭延续护理对脑卒中出院患者康复效果的meta 分析

娄佳奡 肖 丽 肖艳玲 何 芳 姜 芳 姜 萍 陈秋霞

1.武汉科技大学医学院，湖北武汉 430065；2.武汉科技大学附属天佑医院神经内科，湖北武汉 430064；3.武汉科技大学附属天佑医院护理部，湖北武汉 430064

脑卒中已成为全球一个重要的健康问题，是造成死亡和残疾的第三大原因[1-2]。2017 年卒中死亡人数攀升至620 万，同时全球约有1870 万与脑卒中相关的残疾[3]。我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位[4]，而三分之二以上的患者需要通过康复锻炼来改善卒中引起的各种功能障碍[5]。延续护理可以通过出院指导、随访等方式，使患者从医院回到家中或社区后得到协调性、连续性的照护，促进患者康复[6]。开展脑卒中延续护理服务，对于预防或降低再次卒中的危险，减轻残障程度具有重要的意义[7]。目前，已有文献[8-9]证明医院-社区-家庭延续护理对脑卒中有一定的效果，但研究并未做到随机分配，且样本量较小，缺乏可信度。因此，本研究通过meta 分析，定量合成已发表随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），扩大样本量、增加统计效能和估计效应值的精确度，增强结果的可靠性与客观性[10]，以期为脑卒中出院患者的医院-社区-家庭延续护理提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

使用主题词与自由词相结合的检索策略，检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、维普，检索脑卒中出院患者医院-社区-家庭脑卒中延续护理相关文献，检索时间均从建库至2021 年3 月。中文检索词设定为：脑卒中、脑出血、脑缺血、脑血管意外、脑梗死、延续护理、延伸护理、延续性护理、医院-社区、医院-社区-家庭一体化、医联体。英文检索词设定为：Stroke、Brain Vascular Accident、transitional care、Continuum of Care、Care Continuity、Community Health Services、Health Care、Community。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为RCT；②研究对象为身体未出现明显的功能障碍且达到医院出院标准的脑卒中患者；③干预措施，试验组使用医院-社区-家庭共同参与的延续护理，对照组采用由医院实施的常规延续护理。排除标准：①非中、英文文献；②全文仅描述随机，但未叙述具体随机方法；③未报告随访时间；④干预方案结合相关理论；⑤无法获取全文或完整数据的文献。

1.3 评价指标

评价指标：日常生活能力评定量表（activities of daily living scale，ADL）、Fugl-Meyer运动功能评分（Fugle-Meyer assessment scale，FMA）、美国国立卫生院神经功能缺损评分（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、生活质量，心理状况[焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）]。

1.4 文献筛选与资料提取

由2 名研究者以标准的检索策略及纳入与排除标准进行独立筛选。意见不同时，与第3 名研究者讨论后共同决定。筛选出相关文献后通读全文，提取研究者信息、发表时间、研究对象的一般情况、具体的干预方案及结局指标和结果等。

1.5 纳入文献的质量及偏倚风险评价

采用Cochrane 手册5.1.0 推荐的针对RCT 的偏倚风险评估工具ROB 2.0 进行评价[11]，由2 名研究者独立评价纳入研究偏倚风险，并交叉核对结果。

1.6 统计学方法

运用Stata 16 统计软件对已提取的资料进行统计分析。计数资料采用相对危险度统计；连续性变量采用标准化均数（standard mean difference，SMD）或加权均数差值（weight mean difference，WMD）作为效果分析统计量以及95%CI 表示。采用Q 检验来评价纳入研究的异质性，若P ＞0.05，I2＜50%时，表示各研究之间同质性较好，采用固定效应模型；若P ≤0.05，I2≥50%证明各项研究间具有异质性，通过逐一剔除文献进行敏感性分析，并用随机效应模型进行。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及过程

通过数据库初检获得文献2997 篇，剔除重复文献1800 篇。经阅读题目和摘要及全文最终纳入21 篇文献，包括1968 例患者，筛选流程见图1。所有纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的方法学质量评价

文献质量评定结果显示，13 篇文献[12-14,17-18,20-21,24-27,30-31]质量等级为低风险，8 篇文献[15-16,19,22-23,28-29,32]质量等级为中风险，其中被评为中风险的研究主要表现为分配隐藏偏倚及报告偏倚。文献质量评价见图2。

图2 偏倚风险评价结果

2.3 meta 分析结果

2.3.1 日常生活能力评分 17 项研究[12-20,22-24,28-32]报道了两组干预后的ADL 评分，异质性检验显示各项研究间存在（I2=93.6%，P ＜0.01），采用随机效应模型进行meta 分析。meta 分析结果显示，试验组ADL 评分高于 对 照 组 [SMD=1.26，95%CI（0.84，1.69），P ＜0.01]。亚组分析结果显示，仅在出院12 个月后，两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见图3。

图3 两组ADL 评分比较meta 分析森林图

2.3.2 运动功能评分 9 项研究[12,15-17,20-21,23,26,31]比较了干预后的Fugl-Meyer 评分，异质性检验显示各项研究间存在异质性（I2=80.7%，P ＜0.01），采用随机效应模型进行meta 分析。meta 分析结果显示，试验组Fugl-Meyer 评分高于对照组 [SMD=1.40，95%CI（1.03，1.77），P ＜0.01]。见图4。

图4 两组Fugl-Meyer 评分比较meta 分析森林图

2.3.3 神经功能缺损评分 8 项研究[12,19,21,24-25,29-30,32]报道了两组干预后的NIHSS 评分，异质性检验显示各项研究间存在异质性（I2=65.9%，P ＜0.01），采用随机效应模型进行meta 分析。meta 分析结果显示，试验组NIHSS 评分低于对照组[WMD=-2.14，95%CI（-2.48，-1.81），P ＜0.01]。见图5。

图5 两组NIHSS 评分比较meta 分析森林图

2.3.4 焦虑评分 5 项研究[12-13,18,24,27]报道了两组干预后的SAS 评分，异质性检验显示各项研究间存在异质性（I2=75.5%，P ＜0.01），采用随机效应模型进行meta 分析。meta 分析结果显示，试验组SAS 评分低于对 照组[SMD ＝-1.33，95%CI（-1.73，-0.92），P ＜0.01]。见图6。

图6 两组SAS 评分比较meta 分析森林图

2.3.5 抑郁评分 4 项研究[12,18,24,27]报道了两组干预后的SDS 评分，异质性检验显示各项研究间存在异质性（I2＝58.3%，P=0.066），采用随机效应模型进行meta 分析。meta 分析结果显示，试验组SDS 评分低于对照组[SMD ＝-1.12，95%CI（-1.45，-0.79），P ＜0.01]。见图7。

图7 两组SDS 评分比较meta 分析森林图

2.3.6 敏感性分析 对ADL 评分、Fugl-Meyer 评分结局指标进行敏感性分析和发表偏倚检验。剔除1 项[23]异质性最大的研究后，结果趋于稳定。

3 讨论

本研究结果显示，医院-社区-家庭延续护理在提高患者日常生活能力，改善脑卒中患者神经功能及肢体功能，缓解患者焦虑、抑郁方面优于医院开展的常规延续护理。

3.1 医院-社区-家庭延续护理可明显改善脑卒中出院患者日常生活能力

卒中后12 个月，大约28%的卒中患者仍然需要保持基本的日常生活能力，如穿衣、如厕和室内活动[33]。而任何改善患者预后的治疗都有可能减轻患者、照顾者和社会的负担[34]。一项meta 分析结果表明，出院随访可以改善卒中患者的日常生活能力，但随着随访时间的延长，家访项目效果减弱[35]，与本研究结果一致，这可能与延续护理时间的延长，干预强度减弱有关。有研究表明出院后延续护理需要基于患者的需求和康复目标并不断评估ADL，干预的强度等重要问题需要多学科医疗合作[35]。但在纳入的文献中仅有10 项研究[12,14-16,18-20,23,27,30]通过多学科合作进行延续护理，可能会在一定程度上影响延续护理的实际效果。

3.2 医院-社区-家庭延续护理可以明显改善脑卒中患者神经功能及肢体功能

meta 分析结果显示，与常规延续护理比较，医院－社区－家庭延续护理能显著改善卒中患者神经功能及肢体功能。国外有研究[36]认为通过适当的培训，社区卫生工作者可以在培训和指导家庭照顾者和卒中患者方面发挥关键作用。在纳入研究中有18 项研究[12-14,16-30]对社区医护人员采取不同形式的卒中知识培训并考核，在通过后继而开展延续护理。患者回归家庭后，社区医护人员通过家庭随访为其提供日常生活指导，给予肢体、吞咽功能、语言训练等功能锻炼[18,37]。同时，通过网络平台为患者及照护者进行家庭康复护理指导，有利于保证延续性护理有效持续进行，促进患者神经功能恢复[26]。

3.3 医院-社区-家庭延续护理可以在一定程度上改善心理状态

脑卒中患者返回家庭后，由于局部功能障碍且社会活动受限，增加了家庭负担，可能会影响患者心理状态及家庭关系，产生负性情绪[38]。负性情绪的存在无疑会延缓患者肢体、神经、语言等多项功能的恢复，甚至增加患者的死亡率[39]。本研究中结果显示，医院-社区-家庭延续护理效果优于常规延续护理。通过医院-社区-家庭延续护理效果，医护人员可充分利用人员优势，在既定时间内进行电话随访或家庭随访，询问患者的心理状态及护理需求，及时发现并纠正不良情绪，制订个性化心理护理方案[40]，在参加活动过程中增强自尊，减少抑郁，增强患者康复的信心。

本研究存在以下局限性：①仅纳入中、英文文献，且研究的地区均为中国，存在发表偏倚的可能。②各研究间异质性较大。可能是由于纳入研究中脑卒中患者诊断标准不一，干预时长、结局指标测量方法和测量时间不一致而产生的临床异质性。③纳入研究的结局指标中，评价指标工具均为量表，非客观指标，可能对实际结果产生一定影响。因此未来需要增加客观指标的测量及大样本多中心的随机对照试验来进一步验证其效果，为临床决策提供更可靠的循证依据。