妊娠合并胎盘血管瘤5例病例分析

王 贝 北京市延庆区医院 北京大学第三医院延庆医院产科 102100

胎盘血管瘤又称胎盘绒毛血管瘤，是胎盘内最常见的非滋养细胞来源的良性肿瘤之一，目前文献报道多为病例报告，例数较少，国内外报道发生率范围波动较大[1]，为0.16%～2.6%，小的胎盘血管瘤对妊娠无明显不良影响，>4cm的胎盘血管瘤可能引起羊水过多、胎儿贫血、胎儿水肿、胎儿生长受限、胎死宫内等，也有个案报道巨大胎盘血管瘤引起胎盘早剥、新生儿脑梗死[2]等严重并发症。超声是发现及孕期监测的有效手段，加强孕期监测给予必要的干预，可能改善妊娠合并胎盘血管瘤的结局。本文通过回顾性分析我院2016—2021年收治的5例妊娠合并胎盘血管瘤病例，结合文献探讨孕期管理及干预。

1 病例资料

例1：女，27岁，孕1产0。于2016年4月28日因孕37+4周，阴道流液1h入院。孕期产检未及异常。孕31+2周开始产检B超提示胎盘增厚，胎盘表面异常回声，考虑胎盘血管瘤可能，孕33+1周复查超声提示胎盘表面不均质回声4.4cm×3.5cm×1.8cm，胎盘血管瘤可能，定期随访至孕34周时胎盘血管瘤长至5.0cm×4.9cm×3.1cm，如图1所示，孕晚期增长至5.0cm×4.3cm×3.5cm。入院查体：生命体征平稳，身高150cm，体重78kg。子宫松弛好，张力不大，宫体无压痛，胎心144次/min，胎心监护反应型。宫高38cm，腹围110cm，骨盆正常，消毒阴道检查：宫颈质中，居中，宫口未开，长2cm，先露头浮，跨耻征阳性，可及清亮羊水流出，EFW 3 800g。辅助检查：B超(2016年4月26日)：BPD 9.2cm，AC 35.2cm，FL 6.3cm，AFI 10.0cm，胎盘附着于子宫前壁，厚度5.6cm，胎盘下缘远离宫颈内口，胎盘胎儿面可见一稍高回声结节，大小约5.0cm×4.3cm×3.5cm，边界尚清，其内可见稍多点条状血流信号，血管瘤？入院诊断：(1)宫内孕37+4周，G1P0，头位待产；(2)胎膜早破；(3)胎盘血管瘤？入院后因胎膜早破、胎盘增厚、患者身材矮小胎儿偏大，跨耻征阳性行剖宫产术分娩一活女婴，出生体重3 850g，生后无窒息，胎盘24cm×18cm×5.5cm，脐带附着于胎盘边缘，距脐带根部4cm处可见5cm×5cm×4cm突起，其内为丰富血管及血液，送病理检查提示胎盘血管瘤。

例2:女，28岁，孕1产0。于2018年10月2日因孕36+2周，不规律下腹痛10h入院。入院诊断：(1)宫内孕36+2周，G1P0,头位，先兆临产；(2)胎盘血管瘤可能。

例3：女，31岁，孕2产1,于2019年3月3日因孕39周，见红伴不规律腹痛1h入院。既往：足月阴道分娩1次。入院诊断：(1)宫内孕39周，G2P1,头位，先兆临产；(2)胎盘血管瘤？

例4:女，34岁，孕3产1。于2020年7月15日因孕38+6周瘢痕子宫入院。既往：因臀位剖宫产分娩1次。入院诊断：(1)宫内孕38+6周，G3P1,头位，待产；(2)瘢痕子宫；(3)胎盘血管瘤？

例5:女，31岁，孕4产1。于2021年1月11日因“停经35+5周，阴道出血3h”入院。无创DNA及排查畸形超声未及异常。孕期多次因阴道出血急诊就诊。孕34+周超声提示胎盘血管瘤，后壁胎盘，其内可见多个无回声，最大4.8cm×4.1cm，边界清——胎盘血管瘤可能。既往史：2013年孕4个月因“胎儿一侧肾缺如”中期引产1次； 2014年因孕21周无痛性宫口开大难免流产1次，胎儿外观无畸形； 2017年足月阴道分娩一活婴，体重3 100g。入院诊断：(1)产前出血原因待查；(2)宫内孕35+5周，G4P1,头位，先兆早产；(3)妊娠合并羊水过少？(4)妊娠合并胎盘血窦？(5)妊娠期高血压？

5例孕期超声及分娩情况、胎盘病理如表1所示。

表1 5例孕期超声显示及分娩方式、胎盘情况

2 讨论

2.1 胎盘血管瘤分类 根据胎盘血管瘤瘤体结构比例分3类：血管瘤型、富细胞型和退化型[3]。其中血管瘤型又分为以毛细血管为主的毛细血管型和以血管窦为主的海绵状血管瘤型[4]。按大小分将>4cm的胎盘血管瘤定义为大型绒毛膜血管瘤。本文中例1、例2均为直径>4cm的巨大胎盘血管瘤，巨大的胎盘血管瘤可能影响胎盘循环。

2.2 胎盘血管瘤诊断 超声检查是孕期发现胎盘血管瘤最有效的方法，典型超声表现为边界清楚的均质肿块，有或无纤维分隔；若肿瘤内部发生坏死、退变、钙化超声可提示低回声、无回声或高回声，其内可见丰富血流信号或血流信号不明显；肿瘤中存在与胎儿循环相通的血管，是胎盘血管瘤的重要特征，有助于与其他胎盘肿瘤鉴别如胎盘纤维瘤、血肿、胎盘畸胎瘤等。本文中5例患者均为孕期超声发现胎盘血管瘤，首次发现时间为孕29～31周。孕期超声检查可以评估瘤体大小、位置及血流情况，同时可以作为孕期监测的手段。

胎盘血管瘤最终确诊仍需要依靠胎盘病理检查，富于血管的胎盘血管瘤可发生肿瘤内动静脉吻合，可能破坏胎儿体内循环更容易发生孕期并发症如胎儿生长发育受限、肝脏、脾脏增大及心脏衰竭等甚至危及胎儿生命，临床上应高度重视。

2.3 胎盘血管瘤并发症及孕期监测 胎盘血管瘤瘤体小多不会对母儿引起不良影响，而瘤体大(>4cm)、血流丰富、与脐带根部存在血管交通支或合并其他产科并发症是导致不良妊娠结局的主要原因,可引起羊水过多、胎膜早破、子痫前期、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、胎儿贫血、胎儿心脏扩大、非免疫性胎儿水肿、血小板减少症、消耗性凝血功能障碍、胎死宫内、胎盘早剥、新生儿水肿以及新生儿脑梗死等[5]。本文中例1、例2均为巨大胎盘血管瘤(>4cm),经积极剖宫产终止妊娠后未发生严重母儿并发症。例2和例5均为早产，其中例5孕期多次阴道出血不能排除与胎盘血管瘤内部出血有关。

胎盘血管瘤的大小、血管化程度和位置对母儿结局影响较大，目前无统一的孕期监测及分娩方式指南，但若孕期发现胎盘血管瘤，仍建议密切监测瘤体生长速度、羊水量变化及胎儿情况，尤其是瘤体>4cm的，应每1～2周复查超声。发现胎儿异常(胎儿贫血、水肿等)孕周较小可考虑宫内干预，延长妊娠，改善妊娠结局。

2.4 胎盘血管瘤的分娩方式选择 胎盘血管瘤无剖宫产指征，尤其瘤体较小无母儿并发症的孕妇，可阴道分娩；瘤体较大伴产科合并症、并发症(胎儿窘迫、妊娠期高血压等)的孕妇，建议剖宫产终止妊娠。对于合并胎盘血管瘤孕妇来说，分娩方式除需要考虑产科手术指征外，还应重视胎盘血管瘤的大小及胎盘厚度，随着胎盘厚度等增加，并发症随之增加。