桂枝附子汤治疗腰椎间盘突出症临床研究

陈 龙，杨 雷，陈若万，聂 颖，李兆勇

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)主要是由于椎间盘退变，突出的椎间盘组织刺激和(或)压迫神经根、马尾神经，导致神经支配区域出现放射痛、麻木、无力、大小便功能障碍等症状的综合征[1-2]。全世界约80%的人在一生中至少经历过1次腰痛，而腰痛病更是成为我国45岁以下人群丧失劳动力的首要原因，每年因此带来巨大的经济损失和社会负担[3]。对于LDH的治疗，除少部分需要手术治疗以外，大部分依赖保守治疗。而中医药疗效显著、安全性高、价格低廉等优势愈发受到人们的关注[4-5]。本研究采用桂枝附子汤治疗寒湿型腰椎间盘突出症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

60例患者来源于2020年1月-2020年12月在湖南中医药大学第一附属医院疼痛理疗科就诊的患者，按随机对照原则分为治疗组和对照组各30例，其中治疗组男性17例，女性13例；年龄30～55岁，平均年龄(36.16±3.31)岁；病程10～40个月，平均病程(18.26±2.36)个月。治疗组男性15例，女性15例；年龄29～55岁，平均(35.16±3.40)岁；病程10～40个月，平均病程(18.16±2.34)个月。两者患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审批通过(伦理审批号：ZYFY20200818)。

1.2 纳入标准

①符合西医学腰椎间盘突出症的诊断标准，诊断参照2020版《腰椎间盘突出症诊疗指南》；②中医证候诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[6]；③年龄20～60岁，无糖尿病、肿瘤、心脑血管等重大内科疾病；④按要求完成治疗配合随访者。上述条件须全部符合才可以纳入。

1.3 排除标准

①有药物过敏，或不愿接受中药治疗者；②既往接受过腰椎手术者；③有脊柱肿瘤、感染、代谢性疾病、炎性关节炎、骨折、脊柱畸形、滑脱、峡部裂疾患并发腰椎间盘突出症者；④明确手术指征，如瘫痪、二便障碍等，非手术存在风险者；⑤有妊娠、哺乳需求的妇女。满足上述条件1项即可排除。

1.4 脱落、剔除、终止标准

剔除标准：误诊患者；符合纳入标准纳入后漏服或拒服试验用药以及合并使用其他药物者。脱落标准：患者自动放弃试验；自然脱离及失访患者。终止标准：试验方案有偏差不能达到试验要求者；严重安全性问题出现者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 两组患者疼痛期佩戴腰带，嘱患者卧硬板床休息，避免久坐、腰部负重，注意腰部保暖。

1.5.2 治疗组 口服桂枝附子汤加减治疗，方药组成：桂枝10 g，附子10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大枣12枚。以上药物由湖南中医药大学第一附属医院药剂科统一煎煮，每剂煎煮400 mL，均分2包，早晚温服1包。药物加减：若寒邪偏胜，腰部冷痛拘急，可加制草乌、细辛温经驱寒止痛；湿邪偏胜，痛引下肢，加茯苓、白术、薏苡仁、防己等祛湿散邪；风湿相合，周身尽痛，可加防风、独活、秦艽祛风通络，宣痹止痛。连服2周。

1.5.3 对照组 参照《腰椎间盘突出症诊疗指南》制定西药治疗方案：①塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，0.2 g/粒，6粒/盒)口服，第1天首剂2粒，之后每次1粒，每天1次。②盐酸替扎尼定片(四川科瑞德制药有限公司，国药准字H20060645，2 mg/片，24片/盒)口服。每次1片，每天3次。连服2周。

1.6 观察指标

分别在治疗前、治疗2周和3个月后评定临床疗效、疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry 腰椎功能障碍指数(ODI)评分。临床疗效根据《中医病证诊断疗效标准》评定[8]，分为痊愈、显效、有效、无效，其中痊愈、显效、有效计入总有效。疼痛采用疼痛视觉模拟(VAS)评分[7]：从0～10分表示疼痛程度，分值越大，表明疼痛越强烈，0分为无痛，10分则是疼痛不能忍受。腰椎功能障碍指数ODI评分：包括旅游、性生活、站立、步行等10项内容，腰椎功能障碍与分数值呈正相关，数值越大，表明生活影响越严重。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者不同时间点VAS评分比较

同组间不同时间点比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗2周和3个月后末次随访，对照组较治疗组VAS评分降低更明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点VAS评分 分)

2.2 两组腰患者椎功能障碍指数(ODI)总积分比较

同组间不同时间点比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；治疗2周、3个月末次随访，两组差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者功能障碍指数(ODI)总积分比较 分)

2.3 两组患者患者临疗效比较

治疗2周，对照组总有效率高于治疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)；3个月后末次随访，治疗组有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 (n)

3 讨论

现代生活和工作方式的改变，使腰椎间盘突出症成为骨科门诊最常见疾病之一[8]，也是引起腰、臀、下肢等部位疼痛、麻木的常见原因[9]，严重影响人们的生活。目前对于腰椎间盘突出症，临床指南、荟萃分析、以及愈后研究都承认保守治疗的有效性[2，10]，对不伴有神经和脊髓损害，保守治疗是首要方法，而非甾体消炎止痛药(NSAIDs)、麻醉镇痛药、肌肉松弛药是治疗腰椎间盘突出症的一线用药，但是不良反应多、成瘾性增加、停药后症状反复、胃肠不良反应等诸多问题，导致不能长期服用[1]。而中医药疗效显著、安全性高，又具有抗炎、镇痛、解痉等诸多优势，可以长期服用，越来越受到人们的关注[11-12]。

中医学中无腰椎间盘突出症的病名记载，有“腰痛病”“痹病”“脊强”等名称，其中“痹病”的吻合度较高。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，并将其描述为 “或痛，或不痛，或不仁，或热，或燥，或湿……痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒”。但在《黄帝内经》中却未提出系统的治疗方法，直到张仲景时期才将理法方药融入痹证的治疗，在《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》提出痹证，并首次提出“湿痹”“风湿”等病名，并在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》记载：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”详细论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法，使中医痹证理论趋于完善。“痹病”由风、寒、湿三邪作为主要病理因素，其中风性“开泄”易致人腠理疏松而易感外邪，风又为百病之长，极易夹杂寒、湿邪而伤人；寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭腠理经络、郁塞卫阳，凝滞营血，易致腰部气血不通，痉挛疼痛；而湿邪侵袭，其性重着、黏滞，留着筋骨肌肉，痹阻气血，致使腰、臀、下肢等部位疼痛、麻木不仁。而在腰椎间盘突出症的治疗上，《丹溪心法·腰痛》云：“凡诸痛皆属火，寒凉药不可峻用，必用温散之药”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”可见温阳散寒是治疗寒湿痹证的主要方法，《伤寒论》174条记载：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，提出风寒湿痹的治疗方剂。桂枝附子汤由桂枝汤去芍药加附子而成，方中附子，味辛，性大热，有温壮阳气、散寒化湿之功，与桂枝相伍，加强温阳散寒的功效，辅助生姜、大枣、炙甘草，其中生姜与桂枝相配，可调和营卫、振奋阳气，与附子相配，助阳散寒，大枣缓中补虚，调和气血，甘草调和诸药，全方共奏温阳、助阳、补阳、祛风除湿、温经散寒之功。

本研究显示桂枝附子汤可以降低腰椎间盘突出症(寒湿型)的VAS评分和ODI评分，说明桂枝汤可以改善腰椎间盘突出症的疼痛症状、提高患者生活质量，与非甾体消炎镇痛药、肌肉松弛药相比，短期疗效不显著，而远期效果显著，3个月后总有效率达93.33%，高于对照组，疗程期间无不良反应，安全可靠，值得临床推广应用。