右归丸对慢性肾脏病脾肾阳虚证患者矿物质和骨代谢的影响

李 静 杨晓莉

慢性肾脏疾病(Chronic Kidney Disease，CKD)是中老年患者临床常见病，多由各种原因引起肾脏结构和功能的损害，CKD终末期患者肾脏功能已无法满足机体代谢需要，须进行替代治疗以清除体内代谢废物，改善患者生存状态[1]。维持性血液透析是挽救和延长终末期CKD患者生命的主要治疗措施，临床应用价值得到证实和认可，但随着维持性血液透析时间的延长，相关并发症及不良反应降低患者身体耐受性，常见的包括钙磷代谢紊乱、免疫力下降、骨代谢异常等，影响临床治疗和疾病进展[2]。研究[3]表明，维持性血液透析患者可由于多种因素(继发性甲状腺机能亢进、矿物质和骨代谢异常、营养不良等)引起或加重骨质疏松的发生，增加患者骨折风险，故透析过程中严格监测矿物质和骨代谢并予以积极的预防干预对终末期CKD患者具有切实的临床意义。本研究旨在观察右归丸在老年维持性血液透析患者中的应用效果，为后期老年终末期CKD患者的临床干预提供参考。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月—2020年7月商丘市立医院肾内科收诊并行规律血液透析的老年CKD患者作为研究对象，纳入临床资料完整、符合CKD诊断及脾肾阳虚型辨证标准、患者及其委托代理人知晓本研究相关内容自愿参与并签署知情同意书、预计生存时间>6月、年龄≥60岁、规律透析、入组前2周体质量达标且相对稳定、精神及认知状态良好、研究依从性良好者。排除不符合纳入要求、合并恶性疾病、中断治疗或死亡、中途转院或主动要求退出者。合计纳入78例老年CKD患者，以随机数字表法分为对照组和研究组，各39例。对照组中男22例，女17例，年龄60～72岁，平均(65.46±2.28)岁，体质量：40～76 kg，平均(60.73±11.12)kg，血压水平：收缩压90～171 mm Hg，平均(125.42±10.57)mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，舒张压60～93 mm Hg，平均(82.84±7.29)mm Hg。研究组中男25例，女14例，年龄60～74岁，平均(66.06±2.42)岁，体质量：40～75 kg，平均(61.09±11.37)kg，血压水平：收缩压90～169 mm Hg，平均(126.60±10.25)mm Hg，舒张压60～91 mm Hg，平均(82.43±6.94)mm Hg。2组患者基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 辨证标准脾肾阳虚型：主症：倦怠乏力，畏寒肢冷，气短懒言，精神萎靡，食少纳呆，腰膝酸软。次症：腰部冷痛，大便溏泄，脘胀腹满，小便清长且频多。舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉细[4]。

1.3 方法2组患者均行每周3次血液透析联合每2周做一次血液灌流治疗。血液透析采用德国FRESENIUS 公司 Dialog 血透机，透析器为FRESENIUS公司FX8，普通肝素或低分子肝素抗凝，血流速度200～300 ml/min，透析浓缩液为LNHX公司的A液和B液，透析液流速500 ml/min，每周血液透析3次，每次4 h。血液灌流采用珠海健帆生物科技股份有限公司的HA130树脂血液灌流器，血液灌流器串联在透析器前，治疗时先进行血液灌流串联血液透析治疗2 h，血流速度100～200 ml/min，卸下血液灌流器后再行单纯血液透析治疗2～3 h，完成1次的血液灌流联合血液透析治疗。在此基础上对照组予以西药常规治疗，主要针对高血压病、高血糖患者分别予以降压和降糖常规干预，高磷血症患者给予碳酸思维拉姆片口服治疗，高钙血症给予盐酸西那卡塞片口服治疗，骨化三醇软胶囊口服预防和治疗患者骨质疏松，根据PTH水平调整口服剂量。研究组则在对照组基础上给予右归丸口服治疗。右归丸组方：熟地黄、炮附片、肉桂、山药、山萸肉(酒炙)、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲(盐炒)。每次1丸，每天3次，2组均干预3个月。

1.4 观察指标①入组后临床干预前及干预3个月后分别抽取患者清晨空腹肘静脉血5 ml，3000 r/min离心取上清，-20 ℃保存待检，测定患者矿物质：血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)和骨代谢指标：25(OH)维生素D、骨钙素(OC)、I型胶原交联C-末端肽(CTX-1)水平，操作由经验丰富的检验医师采用贝克曼Au5800全自动生化分析仪进行检测。②骨密度：所有患者均进行骨密度检查，仪器采用Discovery-wi型骨密度仪进行骨密度检查，检查部位均选择股骨颈，T值=(测量值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差，T值≤-2.5为骨质疏松的阳性标准[5]。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 22.0处理数据，计数资料以卡方(χ2)检验，计量资料以t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清矿物质水平2组患者干预前Ca、P和PTH水平比较，均P>0.05；干预3个月后，2组患者Ca、P和PTH水平均降低，与干预前比较，均P<0.05；且研究组干预3个月后Ca、P和PTH水平更低，与对照组比较，均P<0.05。见表1。

表1 2组慢性肾脏病脾肾阳虚证患者干预前后Ca、P、PTH水平比较 (例，

2.2 血清骨代谢指标水平2组患者干预前25(OH)D、OC和CTX-1水平比较，均P>0.05；干预3个月后，2组患者25(OH)D、CTX-1水平均降低，OC水平均升高，对照组25(OH)D、OC、CTX-1水平与干预前比较，均P<0.05，研究组CTX-1、OC水平与干预前比较，均P<0.05；干预3个月后研究组25(OH)D、OC水平高于对照组，CTX-1水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组慢性肾脏病脾肾阳虚证患者干预前后Ca、P、PTH水平比较 (例，

2.3 骨密度干预前，2组患者股骨骨密度差异无统计学意义，P>0.05；干预3个月后，2组患者股骨骨密度T值均升高，与干预前比较，均P<0.05，且干预3个月后研究组患者股骨骨密度T值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组慢性肾脏病脾肾阳虚证患者用药前后骨密度变化比较 (例，

3 讨论

在临床实际的诊疗中，矿物质和骨代谢指标异常是维持性血液透析患者尤为普遍的并发症状，与肾脏功能的进展性下降、血磷水平的升高密切相关[6]。血液透析的目的是替代人体肾脏部分功能，将中、大分子物质滤出体外，改善机体酸碱平衡，延缓肾脏纤维化进程。目前，对于维持性血液透析患者矿物质、骨代谢相关指标的检测及干预已得到临床足够重视，临床除积极治疗原发病和基础疾病外，多给予骨化三醇冲击治疗，取得一定疗效，本研究中对照组数据显示，干预3个月后Ca、P和PTH水平均降低，且OC、CTX-1水平均较干预前明显改善，进一步证实骨化三醇在维持性血液透析患者应用中的有效性，但值得注意的是干预后2组患者25(OH)D水平较干预前有所降低，对照组较为明显，一方面考虑与CKD患者病情进展有关，另一方面考虑骨化三醇效果的局限性，有学者在研究[7]中指出，骨化三醇冲击治疗尿毒症继发性甲状腺功能亢进患者，其PTH水平易反复，且对PTH升高严重的患者无明显效果，故进一步寻求安全有效的替代治疗方案具有重要意义和作用。

CKD矿物质与骨异常属中医“骨痹”“骨痿”“虚劳”等范畴，并且随着中医学的不断创新与发展，在CKD矿物质与骨异常研究和治疗领域取得显著成果。中医认为，肾主骨，生髓，且肾为先天之本，肾虚骨失所养为CKD矿物质与骨异常的核心病机，且脾肾阳虚证为CKD矿物质及骨异常最为常见的中医证型，肾虚骨失所养，骨髓空虚；脾虚气血不畅，肌肉异常，导致骨代谢指标异常，增加骨质疏松发生风险[8]。老年CKD患者具有基础疾病多、体质差等特点，且受年龄因素影响，其骨代谢指标异常尤甚[9]。25(OH)D水平是评估维生素D的关键指标，临床应用广泛；OC为骨成分中含量最多的非胶原蛋白，主要反映骨代谢水平，其含量主要取决于骨细胞活性状态，对骨矿化的维持和骨转化调节具有重要意义，水平低下则骨转化和矿化水平下降，骨吸收水平高于骨形成，导致骨质疏松的发生[10]。CTX-1是反映骨吸收的特异性指标之一，水平越高，骨吸收水平越高[11]。

中医临床治疗CKD脾肾阳虚证主张标本兼顾，补肾健脾、填精益髓，右归丸是补肾的经典方剂之一，由熟地黄、炮附片、肉桂、山药、山萸肉(酒炙)、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲(盐炒)组成，方剂中炮附片、肉桂、鹿角胶为君，温补肾阳、温里祛寒、填精补髓，温运气血，改善脾肾气虚和阳虚患者倦怠乏力、畏寒肢冷、气短懒言等症，熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药为臣，滋阴益肾、养肝补脾，行运水谷精微以滋养全身，改善面部浮肿、小便清长等症，菟丝子、当归、杜仲为佐，菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温阳补气、填精益髓之效。本研究结果显示，研究组患者干预3个月后Ca、P和PTH水平降低水平优于对照组，OC、CTX-1水平改善程度优于对照组，且值得注意的是研究组干预3个月后25(OH)D水平虽较干预前降低，但差异无统计学意义，且高于对照组，干预3月后研究组患者股骨骨密度T值高于对照组，提示右归丸对改善老年维持性血液透析脾肾阳虚型CKD患者矿物质及骨代谢指标水平中具有积极的作用。

综上所述，右归丸可改善老年维持性血液透析脾肾阳虚型CKD患者骨代谢和骨转化指标，提高患者骨密度，并可对改善患者矿物质异常增益。