品管圈活动在缩短急诊创伤患者输血平均等候时间中的应用效果

黄珊珊 夏爱军 郝茜 杨扬 刘锦

据世界卫生组织（world health organization，WHO）统计，全球创伤致死、致残率达10%～16%，难以控制的创伤后出血是目前创伤死亡的主要原因，血液复苏是抢救创伤尤其是严重创伤的重要手段[1-2]。我国现阶段创伤致死率远高于西方欧美国家[3]，严重影响国民身心健康的同时也增加了社会经济负担。为了使创伤患者能得到及时有效的救治，降低其致死率及致残率，2018年7月国家卫生健康委员会发布《关于进一步提升创伤救治能力的通知》（下称《通知》）[4]，明确提出进一步推动建立区域性创伤救治体系，提升创伤救治能力，降低创伤患者死亡率及致残率。《通知》的附件3列出了16条创伤中心医疗质量控制指标，其中指标三为输血平均等候时间，即从医生提出输血申请至护士开始执行输血的时间均值[5]，体现了输血救治的时效性，因此缩短急诊创伤患者输血平均等候时间，保证患者得到及时有效的输血救治是输血科医疗质量持续改进的目标之一。品管圈（quality control circle，QCC）是指相同、相近或互补性质工作场所而主动组成一圈的活动团队，按照一定的活动程序，采取科学的统计工具及方法，集思广益来解决工作现场和管理活动的问题与课题，由此来提高工作效率，提升产品和服务质量[6]。随着医院5G医疗急救平台的建设，多发伤和大出血患者明显增多，在最短的时间内补充血液成分，维持生命体征平稳，为后续治疗争取时间尤为重要[7]。输血科运用QCC管理手法缩短急诊创伤患者输血平均等候时间，确保创伤大出血患者及时得到有效的输血救治，提高创伤中心医疗急救能力，取得了良好效果。文章中体现了创伤中心医疗质量控制指标的临床参考意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7—12月QCC活动开展前医院创伤中心收治的71例急诊创伤输血治疗患者作为对照组，选取2022年3—8月QCC活动开展后西安大兴医院创伤中心收治的67例创伤输血治疗患者作为观察组。对照组男性46例，女性25例，年龄19～78岁，平均年龄（44.68±16.08）岁；其中车祸伤34例，锐器伤22例，高处坠落伤15例；入院时平均失血量（1 125.00±176.50）mL。观察组男性44例，女性23例，年龄20～71岁，平均年龄（42.08±14.87）岁；其中车祸伤32例，锐器伤19例，高处坠落伤16例；入院时平均失血量（1 110.00±161.40）mL。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）创伤致入院时失血量≥800 mL；（3）《临床输血申请单》输血性质为“紧急用血”；（4）医生首次申请血液成分至少包含红细胞2 U。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：（1）孕妇、产妇；（2）患者血型正反不符或意外抗体筛查阳性导致输血科15 min内无法确定患者血型和（或）交叉配血不合。两组之间患者性别、年龄、创伤类型、入院时失血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立圈组 由输血科牵头于2022年3月成立了输血科、急诊科医、技、护共同组成的QCC小组，共有成员9名，其中医生3名，护士2名、输血技师4名，高级职称1名，中级职称4名，初级职称4名，小组成员年龄27～55岁，均为本科及以上学历。由输血科质控总担任圈长，负责圈组活动的计划拟定及组织实施，输血科主任和急诊科护士长担任辅导员，监督并对圈组活动提出建议，小组会议投票选定本次活动圈名为“速滴圈”，寓意输血科工作人员运用医学专业知识将无偿献血者暖暖血液传递给患者，保障输血救治安全、及时、有效，圈名也是“速递”谐音，寓意创伤输血救治争分夺秒的医疗服务理念。小组活动的组织和策划均由圈长负责，输血科主任担当辅导员，在圈活动中给予指导、帮助和监督。

1.2.2 主题选定 召开小组会议，全体圈员头脑风暴，根据各自工作经验列出自己认为亟待解决的问题，共收集问题6项。对每个问题从上级重视程度、重要性、迫切性和圈能力4个方面运用“5-3-1”评价法（优5分、可3分、差1分）进行评价，选出得分最高的问题“缩短急诊创伤患者输血平均等候时间”为本次QCC活动主题。

1.2.3 活动计划书拟定 经全体圈员共同讨论拟定本次活动计划，按照“5W2H”法绘制2022年3—8月活动计划甘特图并明确各步骤完成时间及责任人，方便查阅和评估本次活动的进度。

1.2.4 现状把握 召开圈组会议，全体圈员对与主题相关的急诊抢救用血流程进行分析，绘制流程图，见图1。依据流程图将输血平均等候时间分为5个时间段，明确开单时间即医生进入输血系统开临床输血申请单至护士完成采血的时间均值，送审时间即护士完成采血至输血申请单和配血血样送达输血科的时间均值，配血时间即输血科完成输血申请单、配血血样审核接收至完成首袋相合红细胞配血审核的时间均值，取血时间即输血科完成配血审核至完成发血的时间均值，开始输血时间即护士完成取血至返回临床科室开始输血的时间均值，设计制定查检表并安排高年资圈员进行数据收集，数据均来自医院输血管理信息系统。收集2021年7—12月品管圈活动开展前本院创伤中心收治的急诊创伤输血治疗患者71例，运用计算公式：输血平均等候时间=（开单时间均值+送审时间均值+配血时间均值+发血时间均值+开始输血时间均值）/输血人次计算出对照组输血平均等候时间为（56.16±7.07）min。统计各时间段平均耗时并绘制柏拉图，见图2。依据80/20法则，配血时间和发血时间两项占总耗时的78.03%，故将此两项作为本次QCC活动改善重点并进行解析。

图1 改善前急诊抢救用血流程

图2 改善前急诊创伤患者输血平均等候时间柏拉图

1.2.5 目标设定 通过查阅文献、参考国内同级医院急诊输血等候时间并结合速滴圈圈员的能力通过品管圈活动目标值计算公式：目标值=现状值-现状值×圈能力×改善重点＝56.16-56.16×61.24%×78.03%＝29.32（min）≈30.00（min），故设定本期品管圈活动目标值为30 min。

1.2.6 原因解析 全体圈员对本次活动改善重点头脑风暴，分别从人员、方法、设备、环境4个方面分析并绘制鱼骨图（图3、图4），找到需改进问题的末端原因，运用“5-3-1”评价法（优5分、可3分、差1分）由圈员投票选出主要原因，根据现场、现物、现实的“三现”原则设计查检表进行验证，绘制柏拉图，依据80/20法则，将离心机启停慢、紧急用血无提醒、无专职取血护士、科室间往返频次多、操作不熟练作为要整改的真因。

图3 配血时间长鱼骨图分析

图4 发血时间长鱼骨图分析

1.2.7 对策拟定 针对找到的真因，全体圈员头脑风暴，进行对策拟定，对各项解决方案进行评分，依据80/20法则筛选出缩短配血时间和发血时间的改善对策，并整合成4个对策群：（1）简化紧急用血流程：急诊科设定专岗护士负责输血，将输血申请单及交叉配血血样送至输血科同时等待取血，减少急诊科工作人员在两科室间的往返路途耗时；聚凝胺配血法耗时短，适用于紧急配血[8-9]，因此被设定为医院紧急用血优先选择的配血方法。（2）优化输血管理信息系统：通过信息技术支持将输血审核前置，开单错误实时提醒避免缺陷申请单的退改；支持输血科同步查阅输血申请单电子信息，维护电子信息输血性质为“紧急用血”显示红色字体并弹框提醒便于输血科及时识别，试剂复温并提前做好急救配血准备工作；血液库存三级动态预警实时提醒血液库存量并常态化设置O型红细胞“战备库”，授权特殊紧急情况无配血结果一键式出库。（3）更换离心机：原离心机离心启停需2～3 min，导致紧急配血时凝聚胺法配血等待时间长，增购输血相容性检测专用离心机后，离心启停仅需7～8 s，缩短聚凝胺法配血等待时间。（4）加强人员培训与沟通：制定年度培训计划，学习急救用血相关规章制度、流程及专业知识；输血科编制急救输血流程制度口袋书及图片，方便医护随时查阅增强记忆；不定期组织急救用血演练及考核，医务部牵头，输血科编写演练脚本，输血科和急诊科共同参与，建立工作微信群，方便输血科与急救医护工作人员的交流，随时解决工作中所遇到的问题，输血科不定期转发最新行业标准，增强急救服务意识，提高急救业务能力。

1.3 观察指标

根据“急诊创伤患者输血平均等候时间查检表”，比较品管圈活动前后急诊创伤患者配血时间、发血时间、输血平均等候时间以及创伤中心对急救用血的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料表示为n（%），采用χ2检验，若P＜0.05，则表示两组之间的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 效果确认

2.1.1 有形成果 2021年7—12月，71例急诊创伤患者输血平均等候时间为（56.16±7.07）min，通过对急救用血流程主要环节的改进，2022年3—8月，67例急诊创伤患者输血平均等候时间为（26.52±3.17）min，差异有统计学意义（t=31.320，P＜0.05），见表1。计算目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（26.52-56.16）/（30.00-56.16）×100%=113.30%，进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（56.16-26.52）/56.16×100%=52.78%。活动前后满意度调查结果显示创伤中心对急救用血的满意度由QCC活动前的75.00%提升至活动后的91.25%。

表1 QCC活动前后两组的比较（min，±s）

表1 QCC活动前后两组的比较（min，±s）

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2.1.2 无形成果 开展品管圈活动，圈员们解决问题能力、沟通协调能力、品管手法、团队凝聚力、积极性、责任心均有明显提升，对待工作的态度由被动的“要我做”转变为主动的“我要做”，赋予参与者主人公的责任使命感，见图5。本期品管圈活动后，在临床用血监管工作中，输血科工作人员能发现问题并积极与临床科室沟通，促其整改，增进了输血科与临床科室间的情感，加大了临床协作力度，提高了工作效率和临床满意度，减少了医疗隐患，促进了医院医疗质量内涵的建设。

图5 无形成果雷达图

2.2 标准化

通过此次活动，将急诊抢救用血流程标准化并推行至院内各类急救用血，如图6。工作人员按照标准操作实施。

图6 改善后急诊抢救用血流程

3 讨论

创伤是世界人群第五位死亡原因，是青壮年人群的首位死亡原因[10]。失血性休克作为严重创伤的并发症，是导致患者死亡的最主要原因之一[11-12]。随着我国经济及社会的发展带来的创伤病例上涨，不断提升严重创伤救治水平也成为当务之急[13]。创伤患者的救治是创伤中心建设面临的主要挑战和核心难题，创伤救治在时间上争分夺秒，其救治的核心理念就是在极短的时间内利用医疗措施和医疗技术给予患者有效的诊治，使患者转危为安[14-15]。输血可以降低大出血患者死亡率，是所有患者第5位、严重创伤患者中第4位的救命措施[16-17]。不同的时间窗果断采取不同的治疗，重视、规范、管理“时间窗”特别有意义，缩短急救患者输注血液制品等待时间可以有效改善患者的缺氧、出血状况，大大降低患者死亡率，因此在时间控制上，运用品管圈管理工具实施持续质量改进对确保患者院内救治的安全性和有效性具有重要的意义[18-19]。

笔者所在医院在国内率先打造的“5G智慧医疗指挥中心”于2021年7月正式上线，将5G信息化技术深度融入医疗急救系统，整合5G远程B超、5G重症平台、VR诊疗、远程视频互动、远程急救指挥平台等应用，使患者在突发现场或急救车上提前接受检查初诊，实现了“上车即入院”的创伤救治理念。5G医疗信息技术能有效节约院前及院内急救时间，提高急救成功率、减少因救治不及时造成的后遗症[20]，该技术在严重创伤救治中的应用使创伤救治阵地前移的同时也对输血科急救业务能力同步提出更高的要求，在此背景下，缩短急诊创伤患者输血平均等候时间的问题迫在眉睫。

近年来随着医疗改革的深入，要求建立全面的医疗保障制度与高效的卫生服务体系[21]，合理使用质量管理工具，可以提高工作效率，进而实现质量管理目标。品管圈作为一种质量管理工具，参与科室较多，涉及内容广泛，注重成员的积极性和主动性，让广大基层员工参与到医院的管理中，可以提高医护人员的业务能力及综合素质，现已成为提升医院服务品质的重要抓手，同时品管圈活动形式多样，活动内容丰富，可以调动医、技、护及职能部门、后勤部门人员参与其中的工作积极性[22-23]。本次QCC活动通过现状把控，绘制流程图，根据流程图各环节设定5个时间段，设计活动查检表逐项进行检查，对发血时间长和配血时间长进行分析并制定改进措施，简化急救输血流程、优化输血管理信息系统、购置专用离心机并加强工作人员的培训与交流，以上举措的实施经验证有效，输血平均等候时间明显缩短，目标达成率113.30%，同时也提高了圈员的工作积极性和工作能力。

严重创伤患者大量等比例输血可改善患者生存率[24]，因此创伤中心应制定适合自身软件和硬件条件的输血临床路径并持续改进，才能确保短时间内输注大量血液制品。回顾整个品管活动，收获与不足并存，重新制定了急救用血流程，使创伤患者紧急用血的管理更加科学，计划进一步借助信息化技术手段对输血管理信息系统设置大量用血方案，实现临床医生紧急抢救输血申请的“一键式”开单，节省输血抢救时间。

综上所述，输血是创伤患者的关键治疗措施之一，依据创伤中心医疗质量控制指标开展品管圈活动可以缩短急诊创伤患者输血平均等候时间，以“急起来、快起来、好起来”的创伤救治理念为标准，对导致输血等候时间长的流程、环节等方面进行改进，从而提高了输血科急救用血的业务能力，提升了医院创伤中心的救治水平，为患者院内抢救的安全性、及时性提供了有力保障，促进了医院质量内涵建设，可在临床用血管理工作中进一步推广。