A 型肉毒毒素联合针灸综合康复治疗对脑瘫患儿痉挛程度及运动功能的影响*

张慧珍 余鸿斌 杜振欢

（江西省九江市第一人民医院 九江 332000）

脑瘫是一种以运动障碍、姿势异常为主要表现的综合征，多伴有听力、语言能力、智力、认知能力与感觉等多种障碍。痉挛型脑瘫发生率占脑瘫总发生率的60%~70%，以关节活动受限、肢体肌肉痉挛与肌张力明显增高为主要表现，可致患儿出现尖足、膝关节屈曲、剪刀步态等异常姿势，病情严重时可引起关节挛缩病变，导致患儿无法正常站立行走，降低日常生活能力[1~2]。如何有效缓解患儿肢体肌肉痉挛是研究的热点。小儿脑瘫目前尚无特效药物或手术疗法治疗，早期实施相应的功能康复训练有助于改善患儿预后，但常规康复训练起效缓慢，且对患儿治疗依从性要求较高，干预效果有限[3]。A 型肉毒毒素（BTX-A）肌肉松弛作用较强，可作用于周围运动神经末梢，对乙酰胆碱释放形成抑制，促使肌肉发生松弛性麻痹，有助于缓解痉挛，逐渐成为痉挛型脑瘫的辅助疗法[4]。中医上脑瘫属于“萎证”范畴，其发生与筋骨失养、先天气血不足有关，针刺为中医传统特殊疗法，可疏通经脉、调理气血并改善机体脏腑功能[5]。鉴于此，本研究分析BTX-A 联合针灸综合康复治疗脑瘫患儿的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年7 月至2021 年12 月接诊的脑瘫患儿60 例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各30 例。治疗组年龄1~7 岁，平均（3.98±0.86）岁；男18 例，女12 例。对照组年龄2~7岁，平均（4.02±0.83）岁；男 20 例，女 10 例。两组一般资料组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：患儿家长签署知情同意书；符合《神经病学》[6]中痉挛型脑瘫相关诊断标准，经头颅CT 或MRI 检查确诊。（2）排除标准：合并认知功能障碍；合并恶性肿瘤；肝、肾等重要脏器功能障碍；其余因素引起的中枢运动障碍；遗传痉挛性截瘫；精神疾患；湿疹、皮肤破损等皮肤疾病；先天性脑积水。

1.3 治疗方法 入院后两组患儿均接受脑神经活性药物、维生素、营养支持等常规治疗。在此基础上，对照组行常规物理康复治疗，基于Vojita 手法与Bobath 疗法等实施训练，包含站立架器材训练、半跪、蹲下站起及踏步器、直跪、负重训练、上下台阶、平衡板、平衡木器材训练等，并对胫前肌、臀大肌、股四头肌实施渐进抗阻力训练，每周训练5 d，每天1 h，连续干预6 周。在上述干预基础上，治疗组接受BTX-A 联合针灸综合康复治疗。（1）BTX-A：采用兰州生物制品研究所生产的BTX-A，每安瓿含100 U。使用前将生理盐水缓慢推注至瓶内，将其稀释至25~50 U/ml。根据患儿体质量、痉挛程度、靶肌肌肉体积大小明确注射点数与注射剂量，每部位选择6~8 个注射点，注射剂量为3~12 U/kg，注射前回抽注射器，垂直进针至肌腹，每个点注射5~10 U，每组肌群最大注射量为50 U。完成注射后患儿需在治疗室内观察60 min。并叮嘱家长注射部位24 h 内切勿擦洗，24~48 h 后再实施康复训练。防止出现免疫抵抗，3 个月内一般不得重复注射。（2）针刺：取体针与头针，体针穴位取足三里、曲池、肩髃、睛明、合谷、瞳子髎、肝俞、解溪、攒竹、四白、肾俞，取一次性不锈钢1.5 寸毫针消毒，斜刺进帽状腱膜下层头部穴位（15°~30°），再沿穴位推进0.5~1.5 寸，捻针1~2 min，每10 分钟捻针1 次，留针30 min。头针穴位取四神针（百会前后约 1.5 寸处，共 4 针）、智三针(神庭与左右本神)、脑三针（脑户、左右脑空）、颞三针(耳尖上寸发际处 1 针，前后各 1 寸 2 针)。

1.4 观察指标 （1）视觉诱发电位（VEP）。干预前后用肌电位仪（Nicolet Viking Quest 型）测定电位，患儿戴闪光刺激眼罩，用10%水合氯醛诱导入眠，刺激频率为1.9 Hz，时间为250 ms，次数为150 次，观察 P100 波潜伏期（ms）与振幅（μV）。（2）痉挛程度。用改良Ashworth 痉挛评定量表评估患儿干预前后痉挛程度[7]。0 级（0 分）：无肌张力增加；Ⅰ级（1分）：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时实施关节活动度（ROM）检查末突然卡住，有很小的阻力出现；Ⅰ+级（2 分）：肌张力轻度增加，受累部分ROM检查后50%内突然卡住，后续检查始终存在较小的阻力；Ⅱ级（3 分）：肌张力明显增加，受累部分容易移动，但ROM 检查时多存在明显阻力；Ⅲ级（4 分）：ROM 检查有困难，肌张力增高明显；Ⅳ级（5 分），受累部分不能屈伸，僵直。（3）运动功能。用88 项粗大运动功能测试量表（GMFM-88）评分于干预前、后对患儿粗大运动功能做出评估[8]，包括卧位与翻身、爬与跪、坐位、行走与跑跳、站立位等，总分为100 分，分值高低与粗大运动功能呈正比。（4）日常生活能力。干预前、后用日常生活能力评分量表（ADL）评估患儿日常生活能力[9]，包含进食、个人卫生、排便、更衣、认识交流、器具使用、步行、转移、创伤运动等，总分为100 分，分值与患儿日常生活能力呈正比。

1.5 统计学方法 数据用SPSS21.0 统计学软件分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VEP 比较 两组干预前VEP 的P100 波潜伏期与振幅对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组VEP 的P100 波潜伏期低于干预前，振幅高于干预前，且治疗组VEP 的P100 波振幅高于对照组，潜伏期低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组 VEP 比较（）

表1 两组 VEP 比较（）

振幅（μV）干预前 干预后 t P对照组治疗组组别 n 潜伏期（ms）干预前 干预后 t P 30 30 8.648 22.022 0.000 0.000 4.967 9.927 0.000 0.000 t P 102.10±1.84 101.69±1.92 0.844 0.402 97.62±2.16 89.52±2.34 13.932 0.000 23.20±2.48 23.12±2.50 0.124 0.901 26.40±2.51 30.58±3.27 5.554 0.000

2.2 两组痉挛程度比较 两组干预前的Ashworth 痉挛评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后的Ashworth 痉挛评分均低于干预前，且治疗组Ashworth 痉挛评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Ashworth 痉挛评分比较（分，）

表2 两组Ashworth 痉挛评分比较（分，）

组别 n 干预前 干预后 t P对照组治疗组30 30 3.011 5.901 0.004 0.000 t P 2.50±0.65 2.47±0.62 0.183 0.855 2.01±0.61 1.51±0.46 3.585 0.001

2.3 两组运动功能评分比较 两组干预前GMFM-88 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组GMFM-88 评分高于干预前，且治疗组GMFM-88 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组运动功能评分比较（分，）

表3 两组运动功能评分比较（分，）

组别 n 干预前 干预后 t P对照组治疗组30 30 11.194 16.635 0.000 0.000 t P 45.18±4.30 45.31±4.26 0.118 0.907 59.24±5.37 72.01±7.69 7.457 0.000

2.4 两组日常生活能力比较 两组干预前ADL 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组ADL 评分高于干预前，且治疗组ADL 评分高于对照组（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组日常生活能力比较（分，）

表4 两组日常生活能力比较（分，）

组别 n 干预前 干预后 t P对照组治疗组30 30 7.036 11.554 0.000 0.000 t P 57.41±7.48 57.32±7.62 0.046 0.963 70.44±6.85 81.12±8.32 5.428 0.000

3 讨论

小儿大脑尚未发育完善，脑瘫儿中有60%以上属于痉挛型脑瘫，其肢体痉挛促使相应肌群过度活动，能量消耗增加，容易出现疲劳，且肌肉长期处于过度收缩状态，骨骼生长与肌肉长度、体积不匹配，易引起软组织痉挛、肌肉骨骼变形，严重影响其日后运动功能，残疾率高，日常生活能力低[10~11]。对脑瘫患儿，临床常采用康复训练干预，因患儿神经尚处于发育节段，具有较强的可塑性，经Vojta 疗法、Botath疗法可对小儿肢体与大脑形成良好的刺激作用，形成新的神经元侧支，促进新的突触联系建立，有助于促进神经纤维髓鞘化，释放大量突触递质，使突触电位增加，促进大脑功能与肢体功能恢复，同时纠正患儿异常运动模式与姿势，调动全身骨骼肌，促使其形成正常的运动模式，改善患儿肌张力、纠正尖足内收等异常姿势[12~13]。但随着临床干预发现，康复训练内容相对单调枯燥，患儿易出现厌倦、抵触等不良情绪，降低治疗依从性，影响康复效果。

中医认为小儿脑瘫发生的病机在于先天不足，肝脏受损，影响心脑发育，精血无法入筋骨，使其失去濡养，而损伤心神，或受热毒影响而阻碍静脉，耗损气血，肢体废而不举，或胎中受抑、难产，致使脑髓失养。针灸中，体针可调和经络脏腑，头针能益髓、醒脑、开窍，其中阳明经穴属多气多血之经，刺激可起到扶助正气，有助于改善痉挛，促进肢体功能恢复。针刺大脑相应功能区域可促进其局部血供改善，促进脑细胞代谢，对受损细胞进行修复，促进脑细胞的分化与新生，重塑神经结构，利于重建神经功能，并可改善颅内血液循环，促进大脑皮质电活动改善，优化脑细胞代偿功能，提高肌张力，改善患者肌肉痉挛与运动功能[14~15]。BTX-A 属于细菌外毒素，是血凝素、神经毒素与非血凝蛋白的复合体，与运动终板上的细胞膜有较高的亲和性，注射后可与局部运动终板的细胞膜迅速结合并进入细胞质，拮抗乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头的兴奋性收缩耦连，对肌肉收缩形成抑制，缓解肢体痉挛，有助于改善患儿异常姿势，矫正经痉挛肌所致的功能性畸形，促进拮抗肌与肌肉肌之间的肌力平衡重建，进而改善患儿运动功能[16~17]。BTX-A 注射后肌张力明显降低，此时指导患儿实施康复训练，可促进屈肌、伸肌的协调与控制功能重建，促进患儿粗大运动功能恢复，提高日常生活能力，改善其生存质量[18]。本研究中，干预后两组VEP 的P100 波潜伏期、Ashworth 痉挛评分均低于干预前，振幅、GMFM-88 评分、ADL 评分均高于干预前，且治疗组潜伏期、Ashworth 痉挛评分低于对照组，振幅、GMFM-88 评分、ADL 评分高于对照组。提示BTX-A 联合针灸综合康复治疗可改善脑瘫患儿神经电生理，缓解肌肉痉挛程度，改善运动功能，提高患儿日常生活能力。综上所述，BTX-A 联合针灸综合康复可有效改善脑瘫患儿神经电生理，减轻肌肉痉挛程度，提高日常生活能力、运动功能，临床应用效果显著。