术前碘佛醇造影配合术中腹腔镜手术切除第一鳃裂瘘管1例

周明朗，冀庆军*，黄辉，柴伟，李大鹏，吴开乐

（1.亳州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，安徽 亳州 236800；2.安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，安徽 合肥 230022）

第一鳃裂瘘管及囊肿临床上较少见，在病变早期容易被误诊，病变组织与面神经和腮腺的解剖关系密切，手术切除较为复杂，反复感染后切开排脓和多次手术增加手术风险[1]。目前，术中解剖面神经是治疗第一鳃裂瘘管及囊肿的主流方法[2]，但术中面神经损伤及术后复发仍时有发生。本科2018年10月至2020年10月采用术前碘佛醇造影配合术中腹腔镜手术切除第一鳃裂瘘管1例，现报道如下。

1 病例报告

患者，男，8岁，因左颈部反复流脓2个月于2018年10月24日入院。患者自幼时即被发现左颈部有一小孔，一直无流脓流水，故未予重视及诊治。患者于入院前2个月开始出现左侧颈部红肿疼痛伴流脓，两次在外院行切开引流及抗生素应用，红肿疼痛症状缓解，但仍反复溢脓。因此，来本院进一步诊治，仔细查看患者发现左侧下颌角下方、近左侧胸锁乳突肌前缘有瘘管样开口（见图1A），沿胸锁乳突肌前缘后外方可触及一条索状隆起，左外耳道门下壁有一瘘管样开口（见图1B）。故以“第一鳃裂瘘管”收住，完善相关检查未见手术禁忌，拟行全麻下第一鳃裂瘘管切除术。

术前准备：本科联合影像科采用碘佛醇造影明确瘘管走形（见图1C）。具体过程：使用剪去针头的头皮针将碘佛醇自外耳道门处的内口注入后及时行CT检查，通过计算机完成三维重建（见图1D），确定瘘管走形及瘘管与腮腺及颌下腺的位置关系，为手术做好准备。术中情况：常规经口插管全身麻醉，硬膜外麻醉导管自内口置入瘘管外口穿出（见图1E），沿瘘管外口顺皮纹做梭形切口，分离出瘘管组织后借用腹腔镜（见图1F），皮下分离瘘管组织直至瘘管内口，完整切除瘘管组织后行外耳道转移皮瓣完成外耳道成形术，预防外耳道狭窄。手术顺利，伤口分层缝合，术后3 d出院，无面瘫及腮漏等并发症，伤口按时换药，术后1周拆线，外耳道填塞碘仿纱条2周。术后密切随访2年（见图1G及图1H），无面瘫，无复发。

图1 患儿情况

2 讨论

第一鳃裂瘘管即先天性耳颈瘘管，临床上较少见，占所有鳃器畸形的1%[3]，一般认为本病是由于胚胎时期第一腮弓和第二腮弓未正常融合，导致鳃器上皮残留、腮沟闭合不全，临床上可表现为囊肿、瘘管和窦道，任何年龄均可发病，但以儿童和中青年人更多见。无感染者检查可见皮肤正常，或触诊及囊性质软肿块，反复感染者可见耳后或下颌角下方查及瘢痕组织或瘘管口。手术切除是根治第一鳃裂瘘管最佳方法，术中需完整切除病变，否则术后极易复发[4-6]。手术具体方法多种多样，包括局部切除、硬膜外麻醉导管引导下瘘管切除[7]、解剖面神经行瘘管切除等[8-10]，无论何种手术方式，都明确指出需要在妥善保护面神经的基础上完整切除病变。

本例患者如果采用常规的面神经解剖+瘘管切除术，会明显增加手术瘢痕和手术创伤，D souza[11]及张光平[12]分别报道第一鳃裂瘘管在解剖暴露面神经的基础行瘘管切除术，一面性或永久性面瘫的发生率分别为22%和21%。随着显微技术和面神经监护仪的应用，术中保留复发病例的面神经已成为可能[13]，然而，如何彻底根除病灶仍具挑战[14]。因此，在本例患者治疗过程中做了一些新的尝试。首先，术前采用碘佛醇造影结合CT检查计算机三维重建，明确瘘管的走形与面神经的位置关系，根据三维重建结果我们选择术中仔细探查分离瘘管但不首先解剖面神经。其次，术中在分离靠近外耳道底部内瘘口的瘘管部分时，通过借用腹腔镜，行皮下分离，达到微创彻底切除病变的目的。最后，在切除内瘘口的同时，行转移皮瓣修复，达到了彻底切除瘘管组织同时减少了外耳道狭窄发生的可能。

综上所述，本例患者的成功治疗取决于部分先进技术的应用，如CT造影计算机三维重建，也来源于发散思维，对于其他科室一些成熟技术的恰当借用，如腹腔镜。笔者认为，针对儿童第一鳃裂瘘管患者，可以综合选用多种方法进行新的尝试，以达到安全、微创及彻底切除病变的目的。