闫龙剑,李春伟,姚莹莹,王冠男,马兴对,戴必照,王德领,李北平
徐州医科大学附属徐州市立医院麻醉科,江苏 徐州 221116
术后疼痛可导致机体产生强烈的应激反应,急 性疼痛控制不佳可导致外周和中枢敏化,进一步发展成术后慢性疼痛,严重影响患者术后生活质量。研究表明,剖宫产患者术后疼痛还可能增加产妇产后抑郁风险[1],因此良好的术后镇痛至关重要。与传统阿片受体激动剂相比,纳布啡主要激动κ受体,对内脏痛具有更好的镇痛效果,对μ 受体具有部分拮抗作用,因此在呼吸抑制、恶心呕吐等方面的不良作用小于纯μ 受体激动剂,这些有益作用使其在产妇术后镇痛方面具有独特优势。然而纳布啡镇痛具有封顶效应[2],单纯依靠大剂量纳布啡镇痛会增加其头晕、恶心等不良作用,同时其不具备抗炎作用,不能有效控制术后炎性痛。右美托咪定是选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗炎、抗焦虑、抑制应激反应等多种效用,与纳布啡联合应用不仅可以增强镇痛效果,还可以减轻纳布啡的不良反应[3]。目前关于两药联合应用于剖宫产术后镇痛效果的研究较少,且研究结论不统一。我们观察了右美托咪定、纳布啡两药联合应用于单胎足月妊娠产妇剖宫产术后的镇痛效果、母体的恢复情况以及母乳喂养情况,以明确两药联用的临床效果是否优于单用纳布啡。
1.1 临床资料 选择2021年1—7月拟在腰麻下行子宫下段剖宫产的单胎足月妊娠初产妇120 例,ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级,年龄20~35 岁,重要脏器功能无明显异常,无腰麻禁忌,妊娠期检查无明显异常。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定联合纳布啡组(D 组)和纳布啡组(C 组),每组60 例。D 组年龄(27.03 ± 3.20)岁,身高(163.53 ± 4.69)cm,体质量(74.59 ± 5.01)kg,手术时间(36.54 ± 4.94)min,孕周(40.02 ± 1.19)周,ASA 分级Ⅰ级41 例、Ⅱ级19 例。C 组年龄(26.47 ± 3.08)岁,身高(162.90 ±3.23)cm,体 质 量(72.52 ± 6.95)kg,手 术 时 间(37.14 ± 3.43)min,孕周(39.82 ± 1.46)周,ASA 分级Ⅰ级38例、Ⅱ级22例。两组产妇年龄、身高、体质量、手术时间、孕周、ASA 分级等基线资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,并与受试者签署知情同意书。
1.2 右美托咪定、纳布啡静脉自控镇痛方法 患者入手术室后监测指脉氧、无创袖带压、心电图,建立静脉通路后滴注乳酸林格液500 mL,协助患者左侧卧位,常规消毒铺巾,于腰2到腰3间隙刺入腰麻针,见脑脊液后予0.5% 布比卡因1.5 mL注入蛛网膜下腔,穿刺结束后嘱患者平卧,面罩吸氧5 L/min,调控麻醉平面在胸4至胸6之间,当血压下降大于基础值30% 时静脉注射麻黄碱3~6 mg,麻醉效果满意后嘱产科医生开始行剖宫产手术。两组均于手术结束后行静脉自控镇痛(PCIA)。D组PCIA 配制方法:右美托咪定4 μg/kg + 纳布啡2 mg/kg,C 组:纳布啡2 mg/kg。 两组均用0.9% 氯化钠注射液配至100 mL,背景剂量2 mL/h,自控剂量0.5 mL/次,锁定时间15 min。
1.3 镇痛效果指标的观察 ①术后疼痛评分:记录产妇术后6、12、24、48 h 静息及活动时的VAS 评分(0 分表示无痛,10 分代表难以忍受的最剧烈疼痛,小于4 分为轻度疼痛,5~7 分为中度疼痛,大于7 分为重度疼痛)。②术后焦虑和镇静评分:记录术后6、12、24、48 h 的SAS 评分以及Ramsay 镇静评分。
1.4 产妇术后血清应激激素及泌乳素检测 采用ELISA 法检测。术后1、2、3 d,抽取静脉血检测血清IL-6 及皮质醇浓度;分别于术前、术后1 d、术后3 d抽取产妇外周静脉血检测泌乳素水平(为避免时间因素对激素测定的影响,选择在上午10点采集患者血液标本)。
1.5 母乳喂养情况 记录首次泌乳时间(产妇第一次感觉涨奶/下奶,即手指挤压乳汁缓缓流出时距离新生儿出生时间),术后24、48 h 产妇母乳喂养自我效能感量表得分,48 h 内添奶次数(添奶指征:产科医生判断新生儿不能足量进食时予添加奶粉喂养)。
1.6 不良反应 记录术后头晕、恶心呕吐、心动过缓(HR<55 次/min)、低血压(SBP<90 mmHg)的发生情况。
1.7 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。经Shapiro-Wilk 检验符合正态分布的计量资料以±s表示,比较采用两独立样本t检验;不服从正态分布的计量资料以M(Q1~Q3)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组术后VAS 评分、SAS 评分、Ramsay 镇静评分比较 术后12、24、48 h,D 组静息VAS 评分低于C 组(P<0.05),术后各时点运动VAS 评分差异无统计学意义(P>0.05);术后24、48 h,D 组SAS 评分低于C组(P<0.05);术后12、24、48 h,D组Ramsay镇静评分高于C 组(P<0.05)。两组术后VAS 评分、SAS评分、Ramsay镇静评分见表1。
表1 两组术后不同时间VAS评分、SAS评分、Ramsay镇静评分比较(分,±s)
表1 两组术后不同时间VAS评分、SAS评分、Ramsay镇静评分比较(分,±s)
注:与C组比较,aP<0.05。
组别D组术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h C组术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h n 6060 VAS疼痛评分静息3.8 ± 0.33.0 ± 0.2a 3.3 ± 0.4a 2.5 ± 0.4a 4.7 ± 0.34.4 ± 0.44.0 ± 0.23.1 ± 0.3运动6.2 ± 0.56.0 ± 0.54.3 ± 0.33.8 ± 0.56.6 ± 0.46.4 ± 0.35.0 ± 0.44.3 ± 0.4 SAS焦虑评分43.3±5.442.2 ± 4.034.4 ± 4.1a 33.6 ± 2.6a 44.1 ± 4.650.0 ± 3.853.9 ± 3.946.8 ± 3.3 Ramsay镇静评分1.9 ± 0.32.8 ± 0.3a 3.0 ± 0.2a 3.3 ± 0.4a 1.8 ± 0.21.4 ± 0.42.1 ± 0.32.3 ± 0.3
2.2 两组术后血清IL-6、皮质醇及泌乳素水平比较 术后1、2、3 d,D 组IL-6 及皮质醇水平低于C 组(P均<0.05)。D组术前、术后1 d、术后3 d泌乳素水平 分 别 为(227.6 ± 31.1)、(313.2 ± 24.7)、(388.1 ± 21.1)pg/mL,C 组分别为(212.3 ± 24.5)、(247.7 ± 28.5)、(261.8 ± 23.8)pg/mL。术后1 d、3 d,D 组泌乳素水平高于C 组(P<0.05),两组术后1、2、3 d时血清IL-6、皮质醇水平详见表2。
表2 两组术后1、2、3 d时血清IL-6、皮质醇水平比较(±s)
表2 两组术后1、2、3 d时血清IL-6、皮质醇水平比较(±s)
注:与C组同时间比较,aP<0.05。
组别D组术后1 d术后2 d术后3 d C组术后1 d术后2 d术后3 d n 6060 IL-6(pg/mL)19.3 ± 2.7a 15.3 ± 2.5a 14.5 ± 1.9a 42.4 ± 2.434.2 ± 3.233.1 ± 2.3皮质醇(ng/mL)321 ± 29a 229 ± 25a 177 ± 35a 435 ± 36331 ± 32246 ± 29
2.3 两组母乳喂养情况比较 D、C 组产妇术后首次泌乳时间分别为23(21~39)、47(32~53)h,D 组早于C 组(P<0.05)。术后24、48 h,D 组母乳喂养自我效能感量表得分分别为(112.9 ± 10.0)、(189.2 ±12.3)分,C 组分别为(92.9 ± 11.3)、(124.2 ± 10.8)分,术后48 h,D 组高于C 组(P<0.05)。术后48 h内,D、C 组添奶次数分别为9(3~12)次和11(2~15)次,两组比较,P>0.05。
2.4 两组不良反应发生情况比较 D 组发生心动过缓1 例、恶心呕吐3 例,C 组发生恶心呕吐7 例;D、C 组总体不良反应发生率分别为6.7%、11.7%,两组比较,P>0.05。两组均无过度镇静、呼吸抑制和低血压出现。
剖宫产术后疼痛在术后48 h 内最为剧烈,严重影响产妇生理和心理功能,妨碍母婴交流,而且对恶露排出及泌乳也有不利影响,延迟产后恢复[4],因此有必要积极应用镇痛药物控制剖宫产术后疼痛。纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂(κ 受体激动、μ 受体拮抗),其起效迅速,激活脊髓和脊髓上水平κ 受体,产生镇痛、镇静作用[5-6]。研究表明,纳布啡治疗剂量在乳汁中的浓度极低,几乎不会对新生儿产生影响[7],可安全用于剖宫产术后镇痛,同时其镇静作用能够降低患者紧张焦虑情绪[8]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,通过激活蓝斑核α2肾上腺素能受体及激动内源性促睡眠通路发挥镇静催眠作用,不产生明显的呼吸抑制,可激动脊髓背角α2受体,超极化细胞膜进而抑制疼痛信号向大脑传递[9],同时还有止涎、利尿、降低术后谵妄等作用[10-11],右美托咪定分子量较大,蛋白结合率高,pH 5~7,这些理化性质决定了其从血浆转移至乳汁中的量非常少,即使有少量从乳汁中分泌,其对新生儿影响也较小[12],因此本研究将两药应用于产妇术后镇痛是相对安全的。
研究表明,纳布啡联合右美托咪定用于纳布啡术后镇痛可以减少纳布啡使用量,增强镇痛效果,同时减少其不良反应,降低产妇术后疲劳感,促进产后恢复[3,13]。本研究观察到,D 组术后静息VAS评分低于对照组,是由于右美托咪定可以提高产妇疼痛阈值以及对疼痛的耐受阈值[14],而且其轻度镇静作用还可能降低产妇对疼痛的感知能力[15],与纳布啡联用可发挥协同作用。但两组术后运动痛评分没有差异,且在术后12 h 内疼痛强度为中度疼痛,表明单用两药不能很好控制术后运动痛,有必要与纯μ 受体激动剂联用。D 组产妇术后心理状态均较为平静,产妇SAS 评分低于C 组,这与右美托咪定具有特殊的抗交感、镇静、抗焦虑作用有关。同时本研究还发现,D 组术后血清IL-6 及皮质醇浓度低于C 组,说明右美托咪定联合纳布啡对术后炎症反应及应激的控制要优于单用纳布啡,这可能与右美托咪定具有独特的抗炎抗应激作用有关[16],表明积极控制术后过度炎症以及应激反应有利于产妇术后恢复。
母乳是新生儿最佳的天然食品,母体乳汁分泌受到手术创伤、疼痛应激、孕妇心理压力、紧张焦虑、泌乳素分泌、婴儿吸吮等多种因素影响[17-18]。泌乳素是由垂体前叶分泌的一种多肽类激素,产妇血清中泌乳素水平的高低不仅影响产妇泌乳始动时间,对乳汁持续分泌也起到至关重要的作用。手术创伤可激发患者产生严重的应激反应,导致胰高血糖素、皮质醇、生长激素等应激激素增多,同时产妇术后疼痛以及焦虑情绪引起机体产生一系列神经内分泌反应,影响泌乳素分泌[19],而有效的术后镇痛可以提高产妇血清泌乳素浓度,促进泌乳[20]。本研究发现,D组产妇术后3 d内泌乳素水平高于对照组,首次泌乳时间更早,这与D 组术后疼痛及应激反应有效控制有关,右美托咪定本身不会对正常产妇的泌乳素合成产生影响,但其具有的镇痛、抗焦虑作用有助于产妇获得良好的生理状态,削弱其他抑制泌乳因素的影响。母乳喂养自我效能感量表用来评估母亲的喂养信心,量表得分与产妇的自我认知能力正相关,与产妇情绪和感知压力负相关。本研究发现,D 组产妇母乳喂养自我效能感量表得分高于C 组,表明D组产妇母乳喂养信心更足,这都与术后良好的疼痛以及应激反应控制密不可分。
综上所述,应用右美托咪定联合纳布啡术后静脉自控镇痛不仅能对产妇术后疼痛起到良好的控制作用,而且有利于减轻术后炎症以及应激反应,促进产妇恢复,同时有利于产妇术后母乳喂养。由于研究条件所限,本研究未检测母乳及新生儿血中药物浓度,同时观察时间较短,应用右美托咪定联合纳布啡术后静脉自控镇痛对产妇出院后的恢复及母乳喂养情况有待进一步研究。