老年血流感染患者的血液病原菌培养鉴定及耐药性观察、死亡风险预测模型构建

宋子璇，刘卫平

1 内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110；2 内蒙古自治区人民医院感染控制科

血流感染是由病原菌侵入血流而引起的感染，由于其是全身性感染，具有起病急、进展快、预后差的特点，病死率极高［1］。老年患者由于长期卧床身体免疫功能减退，合并基础疾病较多，更增加了血流感染的风险［2］。近年来，随着广谱抗菌药物、激素、免疫抑制剂的广泛应用甚至是滥用，细菌耐药率逐年升高，甚至出现多耐药或泛耐药菌株，临床抗感染治疗可能面临无药可用的尴尬局面［3］，因此明确本院老年患者血培养病原菌的分布及耐药性，对于早期经验性抗感染治疗十分重要。此前多项研究分析了老年（年龄60 周岁以上）患者血流感染的特点及危险因素，但很少有研究对于老年血流感染患者死亡风险进行预测［4-6］。本研究分析老年血培养病原菌的分布及耐药性，并以危险因素为主要指标建立列线图模型，将老年血流感染患者死亡危险因素进行可视化呈现，对于临床医生早期采取干预措施及改善患者的预后具有科学的指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2020年12月内蒙古自治区人民医院老年血流感染患者349 例，男232例（占66.5%）、女117例（占33.5%）。60～74岁血流感染患者191 例（54.7%），75～89 岁血流感染患者133例（38.1%），90岁及以上血流感染患者25例（7.2%）。纳入标准：病例一般资料完整，具有病原学检测结果，符合《医院感染诊断标准》［7］中血流感染的诊断标准；年龄≥60 岁。排除标准：排除标本污染和病原菌定植情况。患者死亡99 例，存活250例，病死率28.4%。

1.2 细菌培养鉴定及药敏试验 血液标本来源于2017年1月-2020年12月送检的住院患者治疗前外周静脉血或中心静脉血。将血培养瓶置于Bact∕ALERT 3D 全自动血培养仪（法国梅里埃公司）中培养，若仪器提示阳性，立即转种血琼脂培养基，35 ℃、5% CO2条件下培养18～24 h 后进行细菌鉴定，用VITEK2-Compact 微生物全自动分析仪（法国梅里埃公司）进行病原菌鉴定，剔除同一患者同一部位重复分离菌株；使用革兰阴性菌鉴定药敏板检测抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213、肺炎克雷伯菌ATCC 700603（国家卫生计生委临床检验中心）。药敏试验结果按2016年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行判读［8］。采用WHONET 5.6软件进行药敏分析。

1.3 老年血流感染患者死亡风险预测模型的构建 基于多因素Logistic 回归结果，以危险因素为主要预测指标，是否发生死亡为预测结局，利用R4.1.0 软件“rms”包构建老年血流感染死亡列线图预测模型。各预测指标依据取值可以在Points 列得到各项的单项得分，所有预测指标的单项得分累加可以得到患者的总得分（Total Points），依据患者的总得分垂直向下对应患者的死亡风险概率（Predicted Value）。患者总得分越高，发生死亡的风险越大。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 和R 4.1.0 统计软件。计数资料以频数和百分比表示，比较采用χ2检验，若不满足χ2检验条件考虑进行校正或采用Fisher确切概率法。危险因素采用Logistic回归进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年血流感染患者血液病原菌构成及耐药情况 老年患者血培养标本共分离到386 株病原菌，其中以革兰阴性菌为主，230 株，占59.6%，主要为大肠埃希菌（107 株，占27.7%）、肺炎克雷伯菌（45株，占11.7%）、鲍曼不动杆菌（21株，5.4%）；其次为革兰阳性菌，133 株，占34.4%，以金黄色葡萄球菌（32株，8.3%）、屎肠球菌（26株，6.7%）、人葡萄球菌（17 株，4.4%）为主；真菌23 株，占6.0%，以近平滑念珠菌（10株，2.6%）、白假丝酵母菌（6株，1.6%）为主。分离率前五位的病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和鲍曼不动杆菌。 革兰阴性菌：大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、环丙沙星、哌拉西林和头孢呋辛耐药率较高，耐药率大于70%，对亚胺培南、美罗培南、头孢替坦、阿米卡星、哌拉西林∕他唑巴坦和呋喃妥因较敏感，敏感率大于90%。肺炎克雷伯菌对头孢唑林耐药率大于70%，对阿米卡星敏感率大于90%。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率较高，对头孢呋辛、头孢唑林、头孢替坦及呋喃妥因耐药率高达100%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率、敏感率详见表1。

表1 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率、敏感率

革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌对青霉素和红霉素耐药率较高，分别为96.9%、71.9%，对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加环素敏感率为100%。屎肠球菌对青霉素、红霉素、莫西沙星和左旋氧氟沙星耐药率大于80%，对万古霉素、利奈唑胺和替加环素敏感率为100%。金黄色葡萄球菌、屎肠球菌对抗菌药物的耐药率、敏感率详见表2。

表2 金黄色葡萄球菌、屎肠球菌对抗菌药物的耐药率、敏感率

2.2 老年血流感染死亡风险预测模型 死亡组中男70 例，其中高血压55 例、糖尿病28 例、肿瘤20 例、慢性肾脏疾病41 例、慢性肝脏疾病32 例、合并3 种以上基础疾病85 例，手术26 例，住院时间≥30 d 54 例，入住ICU 75 例、使用碳青霉烯类药物78 例、联合使用抗菌药物85 例，中心静脉插管54例、尿管插管76 例、使用呼吸机63 例；存活组中男162 例，其中高血压92 例、糖尿病47 例、肿瘤112例、慢性肾脏疾病93 例、慢性肝脏疾病86 例、合并3 种以上基础疾病119 例，手术75 例，住院时间≥30 d 85 例，入住ICU 51 例，使用碳青霉烯类药物99 例、联合使用抗菌药物121 例，中心静脉插管76例、尿管插管132 例，使用呼吸机33 例。两组高血压、肿瘤、合并3 种以上基础疾病、住院时间≥30 d、入住ICU、使用碳青霉烯类药物、联合使用抗菌药物、中心静脉插管、尿管插管及使用呼吸机占比比较，χ2值分别为10.233、18.246、42.743、12.491、94.206、43.571、41.143、17.688、16.919、90.468，P均＜0.01。

以30 d 内是否死亡作为因变量，将上述两组中具有统计学差异的可能危险因素进行Logistic回归分析，结果提示合并3 种以上基础疾病、住院时间≥30 d、入住ICU、使用呼吸机与老年血流感染患者死亡的风险相关（P均＜0.05），见表3。

表3 老年血流感染死亡多因素Logistic回归分析结果

基于多因素Logistic 回归结果，以合并3 种以上基础疾病、住院时间≥30 d、入住ICU 及使用呼吸机为主要预测指标构建老年血流感染死亡列线图预测模型，见图1。合并3种以上基础疾病的单项得分为85分，住院时间≥30 d的单项得分为65分，入住ICU的单项得分为100 分，使用呼吸机的单项得分为92分，所有危险因素的总分为342分。

图1 老年血流感染死亡风险列线图模型

3 讨论

近年来，随着有创性诊疗技术的广泛开展以及广谱抗菌药物、激素的应用，血流感染的发病率逐年增高［9］。美国一项研究发现，全世界每年血流感染患者超过1900 万例，每天至少有600人因血流感染而发生死亡［10］，另一项研究发现，老年患者血流感染发病率是普通患者的12.8 倍［11］，且老年患者血流感染病死率极高，住院时间延长，住院费用增加，危害严重。因不同年龄段人群的病原菌构成、耐药性及危险因素存在差异，因此对老年患者血流感染进行研究，对于日趋老龄化的社会具有重要意义［12］。

本研究结果显示，老年血流感染以革兰阴性菌为主，共分离到230 株，占59.6%，其次为革兰阳性菌占34.4%，真菌占6.0%，与全年龄段血培养病原菌构成相比，老年血流感染革兰阴性菌和真菌的构成比有所增加［13］。唐晓丹等［14］研究显示，老年血流感染最常见的病原菌依次是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、屎肠球菌、白色念珠菌和金黄色葡萄球菌，本研究分离前5 位病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和鲍曼不动杆菌，与唐晓丹等研究结果不同，这可能与地区差异、不同医院抗抗菌药物使用种类不同、患者疾病分布不同及侵袭性操作等有关；与沈燕等［15］研究中分离的前5 位病原菌相同，说明老年血流感染中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和鲍曼不动杆菌是较常见的病原菌。

血流感染是临床上重症感染性疾病之一，由于近年引起血流感染的病原菌对常用抗感染药物的耐药性增加，使血流感染的治疗面临严峻挑战［16］。肠杆菌科中的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物（美罗培南和亚胺培南）较敏感，但有研究［17］发现，大量使用碳青霉烯类药物、长时间联用多种抗菌药和大量使用广谱抗菌药物与革兰阴性菌碳青霉烯类耐药有关，所以在临床使用抗菌药物时也应慎重选择，不宜长时间大量使用碳青霉烯类药物，避免产生耐药。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率较高，对头孢呋辛、头孢唑林、头孢替坦及呋喃妥因甚至是完全耐药，可能与其耐药机制复杂有关［18］，主要包括产碳青霉烯酶、改变或保护药物作用靶点（青霉素结合蛋白改变）、外膜屏障（膜孔蛋白通透性下降）、主动外排泵系统［19］，因此鲍曼不动杆菌感染治疗的可选药物有限。有研究指出替加环素、多黏菌素（多黏菌素B 和黏菌素）和头孢他啶-阿维巴坦是治疗鲍曼不动杆菌感染最有效“三剑客”［20］。金黄色葡萄球菌除对青霉素和红霉素耐药率较高外，对其他抗菌药物均保持较低的耐药率，本研究未检出万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加环素耐药株，临床用药具有一定的选择空间。屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺和替加环素敏感率为100%，可在初期经验性抗感染治疗时使用此类药物。

Logistic 回归分析结果显示，入住ICU、合并3 种以上基础疾病、住院时间≥30 d、使用呼吸机是老年血流感染死亡的独立危险因素，与王瑞华等［21-22］研究结果一致。入住ICU 的患者一般病情严重，长期卧床免疫功能低下且大多进行手术、中心静脉插管等侵入性操作，长时间大量使用抗菌药物，增加了老年血流感染患者的死亡风险［23-24］。住院时间越长，患者病情相对越危重，同时，通过环境或其他患者感染病原菌的可能性越大；合并3 种以上基础疾病的老年患者各器官防御功能减弱，免疫力低下，抵御病原菌感染的能力下降；呼吸机表面存在大量病原菌的定植，建立人工气道时破坏了人体防御屏障［25］，可能发生病原菌由机到人的转移，因此应加强医院环境及物体表面的清洁消毒，严格无菌操作。积极治疗原发疾病，去除可能的诱发因素，加强患者营养，提高免疫力，注意无菌操作，合理使用抗菌药物是提高血流感染治愈率的关键。

列线图，又称诺莫图（Nomogram 图），可以表达各个变量间的相互关系，每一个变量对应一个线段，刻度表示取值范围，线段长度反映了变量对结局事件的贡献大小［26］。老年血流感染起病急、病死率高，建立列线图模型可根据患者个体危险因素进行评分并预测死亡风险，对于临床早期采取干预措施和降低病死率具有重要意义。本研究在Logistic 回归结果的基础上，将入住ICU、合并3种以上基础疾病、住院时间≥30 d、使用呼吸机4 个独立危险因素进行整合，建立老年血流感染死亡危险因素列线图模型，可视化地展示出不同危险因素的相对贡献，方便医生直观地了解患者死亡的风险大小，并根据患者情况制定个性化干预措施。

综上所述，本院老年血流感染患者血液病原菌以革兰阴性菌为主，血培养病原菌对常见抗菌药物呈不同程度耐药，耐药情况不容乐观，日后应规范抗菌药物的使用。合并3种以上基础疾病、住院时间≥30 d、使用呼吸机是老年血流感染患者死亡的危险因素，并以上述影响因素构建了列线图风险预测模型，可为临床制定个性化干预措施提供参考。