不同范围肝切除术治疗肝内胆管结石的临床效果探讨

王众

肝内胆管结石属于一种胆道疾病,临床中较为常见,为胆管结石类型之一,主要指的是患者左右肝管汇合部以上,每个分枝胆管内的结石,不仅能够独自存在,还可以同肝外胆管结石共存,近些年来具有较高的发病率,且呈阶梯状上升的趋势。此疾病患者早期症状不明显,病情极易反复发作,治疗难度加大,因此治疗周期较长,其临床主要表现为上腹部持续性胀痛或胆绞痛,伴有寒战发热症状等,若对其不及时进行治疗,随着病情进展,容易造成病情迁延难愈,对患者身体健康及正常的生活与工作造成消极影响,严重者甚至导致严重并发症,如肝萎缩、肝硬化等,增加生命安全风险［1,2］。目前,对于肝内胆管结石患者,临床多运用肝切除手术治疗,然而,不同范围的肝切除术治疗,临床治疗效果存在显著差异。基于此,本文为探析不同范围肝切除术治疗肝内胆管结石产生的临床影响,选取2018 年2 月～2020 年3 月本院接收的120 例肝内胆管结石患者实施相关研究,现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择取2018 年2 月～2020 年3 月本院接收的120 例肝内胆管结石患者,其中,男75 例,女45 例；年龄最大76 岁,最小31 岁,平均年龄（53.5±7.5）岁；疾病类型：17 例急性胰腺炎,90 例急性胆管炎,13 例肝脓肿；其中实施肝左外叶切除术59 例,左半肝切除术28 例,右半肝切除术12 例,肝段切除术21 例。纳入标准：①经过血液生化检验、X 线、CT、磁共振成像（MRI）、彩超等检查,结合患者临床症状等,患者均符合肝内胆管结石临床诊断标准,明确确诊为肝内胆管结石；②所有患者均属于自愿参与,具有知情权,并签署知情同意书；③患者年龄≤76 岁。排除标准：①合并严重心血管疾病者；②机体重要器官伴有严重损伤,如肾脏、心脏等；③不符合肝部切除术治疗条件；④患有精神病、意识障碍者；⑤拒绝参与本次研究者。

1.2 方法 ①肝左外叶切除术：气管插管全身麻醉（全麻）,仰卧,头抬高,脐下缘作长10 mm 手术切口,建立CO2气腹,腹内压14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,插入30°腹腔镜后,于直视下在剑突下、左侧锁骨中线肋缘下分别放12 mm trocar、右侧锁骨中线肋缘下置入5 mm trocar。超声刀切断肝圆韧带、左三角韧带,矢状解剖出分离需切除左肝外叶段动静脉,并用可吸收夹夹闭,离断胆管,不夹闭,并与第二肝门保持距离,分离肝左静脉主干或分支,之后夹闭。切除肝段装入标本袋自扩大切口中取出。在左肝断面、肝门部位置管引流。②左半肝切除术：气管插管全麻,仰卧,常规消毒。在脐孔下缘制作长10 mm 弧形切口,建立人工气腹12 mm Hg,自此孔部位置入10 mm Trocar 作为观察孔,依据肝脏、胆囊位置制作合理切口,置入Trocar。医生采用超声刀切断肝缘韧带、游离处理,及时止血之后对第一肝门、第二肝门依次解剖,沿镰状韧带靠右2 cm 位置到下腔静脉左侧,并将其他肝脏组织切除,依据术前CT 或MRI 等影像检查结果,置入胆道镜,检查肝内情况。术后常规抗生素预防感染。③右半肝切除术：术前胃肠减压、仰卧,全麻成功后,取头高脚低30°,设定腹内压13 mm Hg,脐上缘刺入10 mm Tocar放入30°角内视镜头,剑突下5 cm 位置放入5 mm Tocar,平脐右腋前线放入5 mm Tocar,依据需要对左右侧卧位幅度进行调整。从下到上暴露肝后下腔静脉,依次经钛夹夹闭肝段静脉后离断。自扩大剑突下穿刺口后将标本取出,常规置JP 引流管2 根放在肝断面位置。④肝段切除术：全麻,术中根据结石分布、位置,拟定切除肝段或肝叶采用上腹部经右侧腹直肌切口或右侧肋缘下切口,根据术前影像学表现确定手术方法,并发胆囊结石或胆总管结石患者,常规切除胆囊,胆总管切开取石并探查胆道。术中仔细检查结石所在位置、可能存在肝叶萎缩、转位情况,依据术前拟定切除方法将结石所在肝段切除。术后根据患者情况实施抗感染、保肝与营养支持。

1.3 观察指标及判定标准 术后随访0.5～1.0 年,比较不同范围肝切除术的临床效果、结石残余率、并发症发生情况。临床效果判定标准分为显效、有效、无效3 个方面,显效：经过治疗后,患者临床症状基本消失,无复发情况,能够正常生活与工作；有效：治疗后,患者各项症状获得显著改善,偶尔出现轻度胆道症状,疾病存在复发现象,使用相关药物治疗后,临床症状获得缓解,可正常工作与生活；无效：未符合以上所有标准,甚至病情加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100.00%［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同范围肝切除术的临床效果比较 左半肝切除术治疗总有效率均高于肝左外叶切除术、右半肝切除术、肝段切除术,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同范围肝切除术的临床效果比较［n(%)］

2.2 不同范围肝切除术的并发症发生情况比较 左半肝切除术、肝左外叶切除术、右半肝切除术、肝段切除术并发症发生率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同范围肝切除术的并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 不同范围肝切除术的结石残余率比较 左半肝切除术结石残余率低于肝左外叶切除术、右半肝切除术、肝段切除术,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同范围肝切除术的结石残余率比较［n(%)］

3 讨论

目前,治疗肝内胆管结石患者最重要的方式为肝部分切除术,其可有效将患者体内的结石清除,有利于降低胆管结石的复发率以及并发症发生率,减轻因疾病带来的痛苦。现阶段,针对肝内胆管结石患者,主要通过半肝、肝叶、肝段切除的方法实施手术治疗,弥补了传统的局部肝切除的不足之处,可有效精确定位病灶,将其顺利切除,避免存在肝段结石残留,临床疗效显著。如今,临床中对于切除肝脏界限的划分,存在争议,在手术过程中,各个名称容易发生混淆,在一定程度上,增加了肝切除术困难,加之肝切除术仅仅能够将病灶切除,故对患者实施手术过程中,需多注意观察其他未切除部位,预防病变,或出现感染现象［4］。

近些年来,随着医疗技术的不断发展,肝切除治疗肝内胆管结石技术获得进步,肝切除的临床疗效显著。临床实践发现,大部分患者的手术切除方式为肝左外叶切除术,主要由于其肝内结石,多分布于左肝,同时,肝左外叶切除术方式相对其他切除方式比较简单,在基层医院中更易开展。针对左外叶之外的肝内结石,尤其是右后叶、左内叶的结石,仅采用肝左外叶切除术,切开胆管取出结石,不可彻底治愈,主要因术后胆管炎发作造成大部分患者再次实施手术。相关学者研究显示,肝切除手术中的肝外叶以及左半肝切除术,手术操作难度较小,病灶切除体积较小等特征,故手术期间,灵活性强,临床疗效显著,可有效降低患者机体内的结石残余率［5］。

综上所述,肝内胆管结石患者运用左半肝切除术治疗,相比肝左外叶切除术、右半肝切除术、肝段切除术治疗,临床综合治疗效果更加显著,可有效提升临床治疗总有效率,减少结石残余的发生,临床应用中值得进一步推广。