右美托咪定复合椎管内麻醉对老年髋部骨折术后谵妄的预防效果分析

李庆阳 许艳淑

骨折在老年人群体中属于发生率相对较高的疾病,在人口老龄化进程不断深入的背景下老年人骨折患者所占比例呈现不断升高的趋势,其中髋部骨折发生率或威胁性都值得临床高度重视［1］。老年髋部骨折一般采取手术方案治疗,但有相关数据追踪研究发现,在老年髋部骨折患者手术治疗后出现急性应激障碍的风险较高,其中谵妄情况需要高度重视,患者会有认知力、注意力的短暂性障碍,该并发症发生率最高可达到15%,不利于患者术后康复［2-4］。对于髋部骨折手术治疗的麻醉质量有较高的要求,椎管内麻醉其安全性以及稳定性已经被临床所验证,但对于预防术后谵妄依然有可改进的空间［5］。本院自2019 年以来对收治手术治疗的髋部骨折患者在椎管内麻醉基础上复合右美托咪定,其属于临床新型α2肾上腺素受体激动剂,在应用后能够有效的降低术中应激反应,不会产生呼吸抑制不良状态,有良好的镇静效果,本文旨在探索右美托咪定复合椎管内麻醉对老年髋部骨折术后谵妄的预防效果,现将2019 年2 月～2021 年5 月本院88 例进行手术治疗的髋部骨折患者的临床资料整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2 月～2021 年5 月 本院老年髋部骨折且满足手术治疗的患者88 例作为研究对象。纳入标准：①确诊为单侧髋部骨折；②年龄60～80 岁；③经询问确认无椎管内麻醉相关禁忌证；④美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级［6］；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并有严重肝肾疾病或者功能异常；②对本研究所用药物有过敏史或者药物依赖史。遵循随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组44 例。对照组患者中男23 例,女21 例；年龄61～79 岁,平均年龄(69.84±3.58)岁。观察组患者中男25 例,女19 例；年龄62～77 岁,平均年龄(68.57±3.54)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会审核后批准展开。

1.2 方法 所有患者进入手术室后均尽快完成右上肢静脉开放措施,密切监测其各项生命体征变化,包括心电图、血压(舒张压、收缩压)、血氧饱和度。所有患者均进行椎管内麻醉,患者保持侧卧体位,选择L2～3位置进行穿刺,置入硬膜外导管,置入深度约为3 cm,采用1.5%利多卡因,药物试验量约为3 ml,观察5 min,根据患者麻醉效果追加利多卡因8～10 ml。

观察组麻醉成功后泵入右美托咪定,先用0.8 μg/kg右美托咪定静脉泵注,维持10 min 后如患者无异常反应,将剂量调整为0.4 μg/（kg·h）,直到手术顺利结束。对照组麻醉成功后泵入生理盐水,使用相同剂量的生理盐水静脉泵注。

所有患者应用相同麻醉诱导方式,应用舒芬太尼0.4 μg/kg、米达唑仑0.02 mg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 等进行缓慢诱导,麻醉诱导时间一般在5～10 min 内完成,期间要密切监测患者的血流动力学指标使其保持在稳定状态。如患者血压过低（低于基础血压30%）,应用麻黄碱0.1 mg/kg 进行缓解；如患者心率＜50 次/min,应用阿托品0.2～5.0 mg 进行缓解；如患者血压过高（高于基础血压30%）,应用硝酸甘油0.5 μg/（kg·min）进行缓解；如患者心率＞90 次/min,应用艾司洛尔缓解,负荷剂量为0.5 mg/kg,用药1 min 后调整为0.05 mg/（kg·min）维持用药。在药物缓解体征异常过程中应密切监测生命体征变化以便随时调整剂量。在顺利置入喉罩后与麻醉剂相连接,调整术中潮气量（VT）、呼吸次数（RR）,确保患者的呼气末二氧化碳 分 压（PETCO2）在30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,并对丙泊酚药物剂量做出调整,确保脑电双频指数（BIS）在40～60 间,间断性的应用维库溴铵2 mg、舒芬太尼3 μg/kg 保持肌肉处于松弛状态以及缓解疼痛。在手术过程中将患者血压控制在基础值±30%的波动范围,心率为55～80 次/min。在手术完成前30 min 停止对患者泵注右美托咪定。意识恢复清醒后拔除喉罩,对患者进行苏醒评分,＞4 分才能将患者送回病房。

1.3 观察指标及判定标准 ①术后VAS 评分,在患者手术后2、6、12 h 采用VAS 评定患者疼痛情况,分数0～10 分,分数越高提示患者疼痛程度越明显［7］。②术后谵妄发生情况及谵妄持续时间,对患者术后观察3 d,记录期间谵妄发生情况及持续时间,其中谵妄程度评价根据谵妄量表-S(CAM-S)为准,该量表分数最高20 分,1～2 分为轻度谵妄,3～4 分为中度谵妄,≥5 分为重度谵妄［8］。谵妄发生率=(轻度+中度+重度)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS 评分比较 观察组术后2、6、12 h VAS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后VAS 评分比较（,分)

表1 两组患者术后VAS 评分比较（,分)

2.2 两组患者术后谵妄发生情况及谵妄持续时间比较 观察组谵妄发生率低于对照组,谵妄持续时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后谵妄发生情况及谵妄持续时间比较(n,%,）

3 讨论

术后诱发谵妄的因素较多,属于急性脑综合征,其基本特征为意识障碍合并认知功能改变,在老年患者中较为常见,髋部骨折患者中老年人群体占据较大比例,目前手术是主要治疗方式,因此对此类患者在治疗后的谵妄预防措施是保障治疗质量的重要前提［9］。目前对术后谵妄并发症发生机制还没有明确认知,有研究认为可能是疾病因素、易感性因素、突发性或者是伤害性刺激等导致,各种因素之间相互影响,其中老年患者由于本身机能逐渐衰退,加上手术侵袭创伤影响,一定程度损害了心血管或者神经系统功能,因此老年髋骨手术治疗患者术后会出现意识模糊、感知或者认知异常等情况,是刺激谵妄发生的高危因素［10］。有相关数据［11-13］显示,患者发生术后谵妄与电解质紊乱、脑部缺氧、感染等有所关联。本院对于老年髋部骨折且满足手术治疗的患者对预防术后谵妄保持高度重视,寻求有效的手段降低其发生几率以及可能产生的风险。为了降低可能引发谵妄的因素,在对患者手术治疗前均未应用相关药物,进入麻醉状态后手术在3 h内完成。

本次研究结果显示,观察组术后2、6、12 h VAS评分均低于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此验证了右美托咪定复合麻醉的镇痛效果显著,且应用右美托咪定后能够对蓝斑核α2肾上腺能受体亚型产生激动反应,其镇静作用不仅稳定且更为持久。

本次研究结果还显示,观察组谵妄发生率低于对照组,谵妄持续时间短于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析原因在于右美托咪定一定程度上降低了在麻醉过程中可能刺激谵妄发生的传统麻醉性镇痛药使用及关于药物使用剂量等因素,同时复合右美托咪定不但能够发挥良好的镇静及缓解焦虑效果,避免患者术后心理情绪波动从而引发机体的应激反应,同时还能够通过右美托咪定直接作用在外周脊髓α2受体、中枢蓝斑核等区域产生镇痛作用,进一步保障麻醉措施的镇痛质量［14］。

手术侵袭操作或麻醉都可能刺激患者交感神经系统,在过度兴奋的情况下会分泌应激激素,刺激围术期心率增加、躁动等情况,右美托咪定可抑制血浆儿茶酚胺类物质释放,通过控制其在体内浓度降低各种不良反应发生风险［15］。对老年髋骨骨折手术治疗患者应用椎管内麻醉复合右美托咪定能够改善患者术后的VAS 疼痛评分,提供良好的睡眠保障,从而降低术后谵妄发生几率,严格控制出现重度谵妄的风险,患者谵妄持续时间明显缩短,对于术后康复及提供相关医护措施均有积极意义。虽然右美托咪定在麻醉应用中具备明显优势,但其可能引发低血压、心动过缓不良反应,因此需要保持高度重视,老年髋部骨折群体相对特殊,在进行手术和麻醉期间应该密切监测各项生命体征变化,确保整体的安全性。

综上所述,对老年髋部骨折手术治疗患者应用右美托咪定复合椎管内麻醉,其对于保障术后机体平稳、降低谵妄发生情况有积极价值,可于临床广泛推广。