药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的影响因素分析

董元宝 王小龙 尹丽娟 马文超

近年来我国冠心病的发病率逐年增长,而临床多采用经皮冠脉介入术（PCI）来重建冠心病患者的血运,该种治疗方式具有安全性高、恢复时间短的优势。但据相关研究数据指出,PCI 后冠脉支架内再狭窄在中远期发生率极高,发生的诱因与以下情况相关：①支架长期机械牵拉；②支架植入后刺激血管平滑肌细胞使其发生增生或者迁移；③非特异性炎症反应等。为了降低冠脉支架内再狭窄的发生率,临床会采用药物洗脱支架,但仍有一部分患者发生再狭窄,高达5%～10%［1］。如何准确地预测患者冠脉支架内再狭窄的风险,改善预后,减轻患者的经济负担,本次研究将分析冠脉支架内再狭窄的影响因素,旨在日后工作中积累更加丰富的治疗经验,更好地为冠心病患者服务,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年10 月～2020 年10 月置入药物洗脱支架的182 例患者（随访时间均≥1 年,且临床资料非常完整）为研究对象,根据是否发生冠脉支架内再狭窄分为再狭窄组（32 例）和未狭窄组（150 例）。

1.2 纳入标准 182 例患者均植入药物洗脱支架,且PCI 非常成功（残余狭窄经相互垂直两个投射体位均＜25%,同时前向血流分级为3 级）。无其他心脏病,无严重心脏病事件发生。

1.3 支架内再狭窄判定标准［2］冠脉支架植入位置、边缘5 mm 内血管管腔狭窄直径≥50%,公式为：（参考血管直径-回院复查最小管腔直径）/参考血管直径×100%。

1.4 方法

1.4.1 分析药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的单因素 内容包括：①年龄；②BMI；③性别；④合并症；⑤个人史；⑥实验室各项指标,包括：eGFR、HbA1c、ApoB、Hcy、LDL-C；⑦植入支架数量；⑧冠脉病变情况（Gensini 是各个病变血管狭窄程度评分和冠脉分支系数相乘之和）；⑨病变参照直径。

1.4.2 分析药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的多因素 采用多因素Logistic 回归分析药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的影响因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示,采用χ2检验；影响因素采用多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的单因素分析 再狭窄组与未狭窄组的年龄、BMI、性别、高血压、饮酒史、eGFR、HbA1c、Hcy 比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；再狭窄组的糖尿病、吸烟史、ApoB≥0.8 g/L、LDL-C≥1.8 mmol/L、支架数量≥2 枚、Gensini 积分≥36 分、病变参照直径＜3 mm 占比均大于未狭窄组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的单因素分析［n(%)］

2.2 影响药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的多因素分析 支架内再狭窄为因变量（Y=1）,经Logistic多因素回归分析显示,糖尿病、吸烟史、ApoB≥0.8 g/L、Gensini 积分≥36 分为冠脉支架内再狭窄的独立危险因素（OR=3.165、1.965、2.146、6.954,P＜0.05）,病变参数直径≥3 mm 为冠脉支架内再狭窄的独立保护因素（OR=0.175,P＜0.05）。见表2。

表2 影响药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的多因素分析

3 讨论

冠心病具有较高的致残和死亡率,亦是当前威胁人类健康的主要疾病之一,而PCI 则是治疗冠心病最有效的方法之一,从以往单纯球囊扩张术→置入金属裸支架→置入药物洗脱支架已经经历了三个主要阶段。冠心病患者介入术后的治疗效果与冠脉再狭窄有直接的影响［3-5］。而支架内再狭窄发生率由裸支架植入（20%）下降至药物洗脱支架（5%～10%）,可见药物洗脱支架植入后冠脉支架内再狭窄的发生仍然不能避免［6-8］。

当破坏血管内皮的完整性后,刺激非特异性炎症反应,促使血管内膜发生血管重塑、过度增生、血管弹性回缩,是造成冠脉支架内再狭窄的主要诱因［9-11］。本次研究通过采用多因素分析结果显示,病变参照直径、Gensini 积分、ApoB、吸烟史、糖尿病均是冠脉支架内再狭窄的影响因素。根据以往的研究指出［12-14］,糖尿病引发支架内再狭窄与患者长期血糖得不到有效的控制相关,但从再狭窄组和未狭窄组的HbA1c 水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）提示：糖尿病患者发生支架内再狭窄可能与内皮功能紊乱以及胰岛素抵抗有一定联系,但是该结果的证实仍需在日后深入探究［15-17］。此外吸烟不仅能够诱发冠心病,且可导致动脉痉挛,发生供血不足,为此行药物洗脱支架植入术患者来说,吸烟不仅可促进红细胞聚集,损伤血管内皮,亦能促进动脉粥样硬化,导致血流减速,进而加快血栓形成速度,造成支架内再狭窄,此外大量的研究指出,术后戒烟可降低支架内再狭窄发生率,可见支架内再狭窄的发生与吸烟密切相关［18-20］。极低密度脂蛋白以及低密度脂蛋白的主要构成蛋白为ApoB,该水平的高低是反映血管粥样硬化的微粒,当ApoB≥0.8 g/L 会增加支架内再狭窄的风险,虽然LDL-C≥1.8 mmol/L 不是影响支架内再狭窄的重要因素,但这一差异有待继续研究。Gensini 积分≥36 分患者发生支架内再狭窄的风险较高,与患者病变管腔直径、病变长度、病情复杂相关,介入术后血管内皮细胞的完整性遭到损害,促使平滑肌细胞向内膜迁移并增生有关［21-24］。

综上所述,病变参照直径、冠脉Gensini 积分、ApoB、吸烟史、糖尿病史均是支架内再狭窄的影响因素,临床可以通过戒烟、控糖、控血脂等干预措施降低和预防支架内再狭窄的风险。