经皮冠脉介入术前应用替格瑞洛与氯吡格雷治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果比较

李 朋 徐建辉 胡 威

武汉科技大学附属孝感医院（孝感市中心医院）心内二科，湖北孝感 432000

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）为临床上一种常见的急危重型冠心病[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）为目前STEMI 治疗的首选疗效，能够恢复冠状动脉血运，解除狭窄或阻塞[2-3]。但STEMI 患者的病情较为复杂，PCI 术中可出现冠脉慢血流、无复流等情况，从而影响临床疗效甚至可能导致临床死亡。氯吡格雷为P2Y12 受体拮抗剂中的一种常用药物，虽然其疗效确切，但随着应用的普及发现部分患者存在有氯吡格雷抵抗，其具体疗效亦有待进一步提高。替格瑞洛为新型P2Y12 受体拮抗制，抗血小板异常聚集的功效更为显著[4-5]。目前替格瑞洛已经得到欧美多国推荐应用，但我国尚未在临床推广[6]。为了客观评估两种药物在STEMI 患者PCI 术前应用的具体效果，武汉科技大学附属孝感医院特开展本次研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年2月在武汉科技大学附属孝感医院接受PCI 治疗的112 例STEMI 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为替格瑞洛组与氯吡格雷组，每组各56 例。氯吡格雷组中，男29 例，女27 例；年龄52～75 岁，平均（64.92±5.41）岁；平均体重指数（24.13±2.05）kg/m2；平均发病至就诊时间（6.47±1.31）h；合并疾病：高血压12 例，高脂血症9 例，痛风4 例，2 型糖尿病11 例。替格瑞洛组中，男31 例，女25 例；年龄51～75 岁，平均（65.03±5.62）岁；平均体重指数（24.27±2.13）kg/m2；平均发病至就诊时间（6.52±1.34）h；合并疾病：高血压16 例，高脂血症11 例，痛风1 例，2 型糖尿病12 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]标准的患者；②符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[8]治疗要求的患者；③发病至就诊时间＜12 h；④患者年龄为18～75 岁；⑤首发急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者。排除标准：①既往有AMI 史的患者；②合并出血性疾病、主动脉夹层等疾病的患者； ③处于外科手术或创伤恢复期，感染性疾病急性期的患者；④其他心脑血管不良事件急性期的患者；⑤有恶性肿瘤的患者；⑥合并免疫功能疾病或免疫系统重症疾病，凝血功能异常，血液系统疾病的患者；⑦有PCI 禁忌证或对本次研究涉及药物有过敏史的患者；⑧无法配合6 个月随访，严重的认知功能障碍、 精神系统疾病无法遵医服药的患者。入选患者和（或）家属自愿参与本次研究，并签署知情同意书。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者PCI 术前均给予阿司匹林肠溶片（拜耳医疗保健制造有限公司，国药准字J20171021，生产批号：200503079）300 mg/次，嚼服。替格瑞洛组PCI 术前给予替格瑞洛片（瑞典阿斯利康制药公司生产，批准文号：H20120486，生产批号：20141125119）180 mg/次，口服。氯吡格雷组于PCI 术前1 h 给予硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司生产，国药准字H20056410，生产批号：2014120931]600 mg/次，口服。两组均于服药后2 h，于飞利浦FD20 型数字剪影血管造影仪引导下，经桡动脉穿刺，以美敦力造影导管行冠脉造影，开通病变血管并植入冠脉支架，植入完成后再次评估病变血管血流状态。

术后治疗：替格瑞洛组给予阿司匹林100 mg/次，1 次/d，口服；替格瑞洛90 mg/次，2 次/d，口服。氯吡格雷组给予阿司匹林100 mg/次，1 次/d，口服；氯吡格雷75 mg/次，1 次/d，口服。术后治疗维持6 个月。两组均给予强心、控制血糖、控制血压、调节血脂等对症治疗，实施规律作息、禁烟酒、适度运动、合理饮食等辅助治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①术后24 h 统计并对比两组患者的PCI 指标：病变范围、植入支架数、术后血流情况与冠脉慢性血流发生率。血流情况依据（thrombolysis in myocardial infarctionm，TIMI）分级标准评估，共分为4 级，0级为无复流，3 级为完全再灌注[9]。②术后24 h 对比两组患者心肌酶学指标：血清肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶与N 末端B 型脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平。采集全部患者术前、术后24 h 外周静脉血样各3 ml，使用TG18G-Ⅱ台式通用高速离心机（生产厂商：上海重逢科学仪器有限公司）以3000 r/min 的速度，离心半径13.5 cm，离心处理10 min 后取得血清待检。使用QMT8000 型免疫定量分析仪（生产厂商：武汉明德生物科技股份有限公司）检测血清肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶水平，按电化学发光法检测NT-proBNP 水平，试剂盒均购自利德曼生物技术公司。③随访6 个月，统计两组患者不良心血管事件的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon Mann-Whitney U 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI 指标的比较

两组患者冠脉病变范围、植入支架数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），替格瑞洛组患者TIMI 血流分级优于氯吡格雷组，冠脉慢性血流发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者PCI 术指标的比较

2.2 两组患者手术前后心肌酶学指标与NT-proBNP水平的比较

术前两组患者血清肌钙蛋白I、 磷酸肌酸激酶同工酶、NT-proBNP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者血清肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶、NT-proBNP 低于治疗前，且替格瑞洛组的血清肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶、NT-proBNP低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后心肌酶学指标与NT-proBNP 水平比较（±s）

表2 两组手术前后心肌酶学指标与NT-proBNP 水平比较（±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05

组别 血清肌钙蛋白I（pg/ml）术前 术后24 h磷酸肌酸激酶同工酶（U/L）术前 术后24 h NT-proBNP（ng/L）术前 术后24 h氯吡格雷组（n=56）替格瑞洛组（n=56）t 值P 值11.64±1.94 11.99±1.94 0.948 0.345 9.46±0.78a 8.95±0.81a 3.378 0.001 65.84±11.95 66.08±12.23 0.106 0.916 48.12±10.19a 43.03±11.66a 2.462 0.015 798.71±49.07 800.31±48.88 0.173 0.863 659.82±43.39a 637.75±46.73a 2.590 0.011

2.3 两组患者不良心血管事件发生率的比较

术后随访6 个月，替格瑞洛组的不良心血管事件总发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组不良心血管事件发生率比较[n（%）]

3 讨论

STEMI 为AMI 的一种常见类型，具有梗死范围较大、并发症较多等特点[10]。随着PCI 术的普及临床上逐渐发现部分患者PCI 术中开通病变血管后，可出现无复流或慢血流等情况，导致心肌血供恢复不良。为了提高PCI 治疗后患者血流的恢复水平，推荐采用于PCI 术前应用双抗血小板药物的治疗方法。氯吡格雷属于目前临床上常用的一种P2Y12 受体拮抗制剂，其抗血小板聚集疗效确切，但存在一定的个体差异，部分患者可见药物抵抗[11]。替格瑞洛为新型P2Y12受体拮抗制剂，是一种不须肝脏激活代谢的活性药物，可直接发挥药效，具有起效更快、抗血小板疗效更为理想的优势[12-14]。

本研究结果显示，替格瑞洛组TIMI 血流分级优于氯吡格雷组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。提示PCI 术前应用替格瑞洛可更为良好的恢复患者血供，减少冠脉慢性血流的发生率。冯六六等[15]研究认为，PCI 术前应用替格瑞洛能够更为良好的缓解老年STEMI 患者的临床症状。这一研究成果与本次研究结论相符。血清肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶为临床上广泛应用的常规心肌损伤标志物，能够客观量化STEMI 患者的心肌损伤情况与心肌损伤后的恢复情况。NT-proBNP 是一种经心室肌细胞释放神经内分泌激素，当心肌发生损伤或凋亡时，其大量释放入血，因此临床将其水平作为心肌损伤的新型生化标志物。本次研究结果提示，PCI 术前应用替格瑞洛能够发挥明确的心肌保护作用，且可有效缓解心肌再灌注损伤，从而更为理想地减轻STEMI 患者PCI 术后心肌损伤程度。

综上所述，PCI 术前应用替格瑞洛与应用氯吡格雷相比，可发挥更为良好的恢复冠脉血流水平、减轻心肌损伤作用，降低预后不良心血管事件的发生风险。