外周血凝血指标、血小板计数和NLR 检测对恶性肿瘤患者治疗前机体凝血状态的评估价值

汪 敏, 于鹏跃, 王 言, 宋燕珂, 李 峣, 孙 莹, 赵丽艳

（吉林大学第二医院检验科，吉林 长春 130041）

近年来恶性肿瘤的发病率逐年升高，病死率已升至人类疾病的第2 位。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 是恶性肿瘤患者的常见并发症，发病率为5%～10%［1］，如果不采取积极有效的抗凝治疗，VTE 可影响肿瘤患者的进一步治疗，成为导致恶性肿瘤患者死亡的主要原因之一［2］。多数研究者关注恶性肿瘤患者在治疗过程中并发VTE，而对于治疗前患者凝血状态的研究较少。部分肿瘤患者在初诊时并未出现VTE 的临床表现，但凝血常规指标和血小板计数却已出现异常，提示患者机体处于亚临床高凝状态［3］。研究［4-6］表明：中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR） 是一种常用的、非特异性急性炎症反应标志物，可作为全膝关节置换术后VTE 发生及视网膜静脉血栓形成的预测指标，提示NLR 对于机体高凝状态的评估具有一定价值。研究［7-9］证明：手术、化疗、放疗和生物治疗等方法，会对恶性肿瘤患者的凝血状态产生不同程度影响。本文作者收集恶性肿瘤患者治疗前外周血中凝血指标、血小板计数和NLR 数据，进行回顾性分析，评估治疗前恶性肿瘤患者机体的止凝血状态，为预防肿瘤患者血栓形成、提高生活质量和延长患者生存期提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2018 年11 月—2020 年4 月吉林大学第二医院收治的354 例恶性肿瘤患者为肿瘤组，男性135 例，女性219 例，年龄25～85 岁，平均年龄（55.70±11.00） 岁。其中宫颈癌74 例，肺癌65 例，卵巢癌55 例，结直肠癌50 例，胃癌43 例，食管癌35 例和胰腺癌32 例。纳入标准：符合相应肿瘤的临床诊断标准，均未进行临床治疗（包括手术、化疗、放疗和生物治疗等），所有肿瘤分期均按照相应肿瘤最新版的TNM 分期执行。排除标准：①活动性或慢性感染；②患有严重的血液系统疾病；③糖尿病；④严重肝或肾功能不全；⑤同时并存其他原发性肿瘤；⑥3 个月内接受抗凝剂和（或） 抗血小板治疗。对照组为2020 年4 月在吉林大学第二医院体检中心体检的健康成年人100 名，男性40 名，女性60 名，年龄20～78 岁，平均年龄（44.10±12.60） 岁，心、肺、肝和肾功能检查未见明显异常，排除家族中有肿瘤或遗传病史者。对照组和患者基本资料见表1。

表1 各组受试者基本资料Tab.1 Basic informations of subjects in various groups

1.2 凝血指标检测采集受试者2.7 mL 空腹静脉血，注入含有浓度为109 mmol·L－1枸橼酸钠0.3 mL 的真空抗凝管中，轻轻颠倒混匀，3 000 r·min－1离心10 min，取上清乏血小板血浆用于测定，注意将黄疸、乳糜和溶血等可能对检测结果有影响的标本去除，采用美国沃芬公司ACLTOP 全自动凝血分析仪检测凝血指标。采用凝固法- 透射比浊法检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、 活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT） 和凝血酶时间（thrombin time ，TT），将接触因子或激活剂加入到血浆中，使血浆发生凝固，凝血仪记录血浆中吸光度（A） 值的变化，并将其转变成数据，经过预定的数学法则处理，得出检测结果，单位以秒（s）表示；采用凝血酶凝固法（Clauss 法） 检测纤维蛋白原（fibrinogen，FIB） 水平，以过量凝血酶作用于待检血浆中的FIB，使其转变为纤维蛋白，血浆凝固，血浆中FIB 的含量与凝固时间呈负相关，检测结果与标准曲线对比即可得出FIB 水平，单位为g·L－1；采用免疫比浊法检测D-二聚体（D-Dimer）和纤维蛋白（原） 降解产物（fibrin or fibrinogen degradation products ，FDP） 水平，血浆中的D-Dimer 和FDP 与各自试剂中单克隆抗体致敏的乳胶颗粒发生抗原-抗体反应，发生凝集后血浆浊度上升，通过测定浊度的变化，求出D-Dimer 和FDP 水平，单位为mg·L－1；采用发色底物法检测抗凝血酶（antithrombin，AT） 活性，在血浆中加入肝素后形成复合物（AT·肝素），在该复合物中加入过量的凝血因子Ⅹa （coagulation factor Ⅹa，F Ⅹa） 与其发生反应，形成无活性的复合物（AT·肝素·FⅩa），当加入底物后，残留的FⅩa将底物分解并产生游离的p-硝基苯胺，通过定量检测游离p-硝基苯胺的量，可间接计算出样本中AT活性的百分比。为减少凝血因子离体后活性减低对检测结果的影响，应在标本采集后4 h 内完成检测。

1.3 血小板计数和NLR 检测采集受试者2.0 mL 空腹静脉血，注入含有15% 的EDTA-K2抗凝剂的真空管内，充分颠倒混匀，半小时后上机检测。采用日本希森美康全自动血细胞分析仪Sysmex-XN2000 进行血小板计数、 中性粒细胞计数和淋巴细胞计数的检测，试剂为原装配套荧光染液、溶血剂和稀释液，同时计算NLR。为避免延迟检测对检测结果真实性的影响，应在标本采集后2 h 内完成检测。

1.4 统计学分析采用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析。研究对象年龄和BMI 及外周血各检测指标均进行正态性检验（Kolmogorov-Smirnov 和Shapiro-Wilk） 及方差齐性检验（Levene’s），对于符合正态分布的计量资料（研究对象年龄和BMI，外周血PT、 APTT、 TT、 FIB、 AT、 血小板计数和NLR） 均以±s表示，2 组间样本均数比较采用两独立样本t检验，多组间样本均数比较采用单因素方差分析（F检验）；不符合正态分布的计量资料（D-Dimer 和FDP） 以中位数（四分位数间距）［M （P25，P75）］ 表示，2 组间比较采用两独立样本的秩和检验（Mann-WhitneyU检验），多组间比较采用多个独立样本的秩和检验（Kruskal-WallisH检验）。性别构成以频数或百分率表示，2 组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤组患者凝血指标、血小板计数和NLR

与对照组比较，早和晚期肿瘤组患者PT 均延长（P＜0.01），APTT 均缩短（P＜0.05 或P＜0.01），FIB、 D-Dimer、 FDP 水平和NLR 均升高（P＜0.01）；与对照组比较，晚期肿瘤组患者TT缩短（P＜0.05），AT 活性降低（P＜0.05），血小板计数升高（P＜0.05）；与早期肿瘤组比较，晚期肿瘤组患者PT 延长（P＜0.01），TT 缩短（P＜0.01），FIB、 D-Dimer、 FDP 水平和NLR 升高（P＜0.01）。见表2。

表2 对照组和肿瘤组受试者凝血指标、血小板计数和NLRTab.2 Coagulation indexes, platelet counts and NLR of subjects in control group and tumor group

2.2 不同类型肿瘤组患者凝血指标、血小板计数和NLR与对照组比较，各类型肿瘤组患者PT 均延长（P＜0.05 或P＜0.01），除食管癌外的不同类型肿瘤组患者APTT 均缩短（P＜0.05 或P＜0.01），肺癌、 卵巢癌和食管癌患者TT 均缩短（P＜0.05 或P＜0.01），各类型肿瘤组患者FIB 、D-Dimer 和FDP 水平均升高（P＜0.05 或P＜0.01），结直肠癌、 食管癌和胰腺癌患者AT 活性降低（P＜0.05），晚期卵巢癌患者血小板计数升高（P＜0.01），各类型肿瘤组患者NLR 均升高（P＜0.05 或P＜0.01）。见表3。

表3 对照组和不同类型肿瘤组受试者凝血指标、血小板计数和NLRTab.3 Coagulation indexes, platelet counts, and NLR of subjects in control group and different types of tumor groups

续表

3 讨 论

恶性肿瘤患者血液常处于高凝状态，主要原因包括肿瘤细胞自身促凝、肿瘤细胞与凝血因子间相互作用促凝和肿瘤治疗相关的促凝［10］。肿瘤细胞通过表达或分泌不同的促凝蛋白，如组织因子（tissue factor，TF）、癌促凝素（cancer procoagulant，CP） 和乙酰肝素酶等，激活机体凝血系统［3］。局部肿物腔内生长时引起血流减慢与淤滞，与此同时造成血管内皮损伤，释放出血管性血友病因子（von willebrand factor，VWF）、TF 和黏附因子等，从而导致机体止血、凝血功能紊乱以及血栓事件的发生。与普通人群比较，恶性肿瘤患者发生VTE的风险增加4～7 倍［11］，增加了肿瘤患者的死亡风险。在临床治疗前对患者的止凝血状态进行综合评估，旨在减少恶性肿瘤患者并发血栓发生的概率，从而进行有针对性的抗凝治疗。

本研究中凝血常规检测结果显示：与对照组比较，早和晚期恶性肿瘤组患者PT 均延长，与蒋丽君等［12］报道的晚期恶性肿瘤患者PT 水平均高于健康对照组的结果一致。PT 是外源性凝血途径最常用的筛查试验，由TF 启动凝血级联反应，PT 虽有延长，但延长程度并无临床意义，考虑是恶性肿瘤释放促凝物质，消耗部分凝血因子所致。本研究中，与对照组比较，早和晚期肿瘤组患者APTT 均缩短，FIB 和D-Dimer 水平均升高，与有关研究报道［12-13］相符。APTT 缩短多见于血栓前状态和血栓性疾病，FIB 是参与止凝血过程的重要物质，是血栓性疾病发生的独立危险因素。D-Dimer 既是机体纤溶酶降解交联纤维蛋白后的产物，也是活动性血栓形成的标志物之一，临床上用于对VTE 发生的排除诊断。本研究结果显示：与对照组比较，早和晚期肿瘤组患者FDP 均升高，但在不同类型肿瘤组中只有晚期卵巢癌患者具有临床意义，结合D-Dimer 的变化，考虑晚期卵巢癌患者止凝血平衡已经破坏；与对照组比较，晚期恶性肿瘤患者TT 缩短且AT 活性降低，TT 缩短多见于肺癌和卵巢癌晚期患者。AT 是肝脏合成的重要抗凝物质，与肝素结合后能迅速灭活多种凝血因子的活性，尤其与凝血酶结合后生成无活性的凝血酶-抗凝血酶复合物。有研究［14］显示：早期肿瘤患者AT 活性与正常人比较差异无统计学意义，晚期肿瘤患者AT 活性可明显降低。本研究中AT 活性降低主要见于晚期结直肠癌、食管癌和胰腺癌患者，表明该类患者机体抗凝活性减低，凝血功能相对增强。与对照组比较，本研究所纳入的不同类型肿瘤组患者PT 均延长、 APTT 均缩短、 FIB 、D-Dimer 和FDP 水平均升高，其中PT 延长和FDP水平升高程度并未达到具有临床意义的界值，所以恶性肿瘤患者在治疗前具有临床意义的变化主要为APTT 缩短及FIB 和D-Dimer 水平升高，提示肿瘤患者机体正常的止凝血平衡已经破坏，存在高凝状态，且该变化在晚期恶性肿瘤患者中表现更为明显。

在本研究外周血常规检测中，与对照组比较，晚期恶性肿瘤患者血小板计数升高，尤其是晚期卵巢癌患者，虽然晚期宫颈癌、肺癌、结直肠癌、胃癌和食管癌患者血小板计数差异无统计学意义，但可以看出上述患者血小板计数有升高趋势。有研究［15］指出：30%～60% 恶性肿瘤患者的血小板计数升高，且在疾病的进展期和晚期更易出现。肿瘤细胞释放白细胞介素6 （interleukin- 6，IL-6），使血清中血小板生成素（thrombopoietin，TPO） 的水平明显升高，促进骨髓巨核系统增殖及血小板释放［16］。GEDDINGS 等［17］研究表明： 恶性肿瘤组织分泌的微泡（microvesicles ，MVs） 中TF 表达明显增加，通过生成凝血酶进而激活血小板，促进血栓形成。另外，血小板可以释放促凝微颗粒，通过激活凝血途径促进纤维蛋白沉积与微血栓形成［3］。血小板数量增多与功能异常活化是血栓性疾病发生的主要原因之一，有针对性的抗血小板治疗也是预防恶性肿瘤患者血栓发生的方法之一。

近年来研究［18］表明：中性粒细胞除了参与机体的免疫应答和炎症反应之外，还能够影响血液凝固并参与病理性血栓的形成。中性粒细胞在肿瘤组织中大量存在，通过释放中性粒细胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，Nets） 而导致病理性静脉和动脉血栓形成或称 “免疫血栓形成”［19］。有研究［20］证明：Nets 主要通过某些机制促进VTE 的发生。一方面，Nets 提供重要网状支架，介导血小板的黏附、聚集和活化，招募红细胞聚集，促进纤维蛋白沉积与微血栓形成；另一方面，Nets 通过介导凝血酶的合成来增加凝血功能。研究［21-23］显示：NLR 作为一种全身性炎症的生物学标志物，也是VTE 发生的危险因素之一，且与VTE 血栓负荷有关联。许婵等［24］报道：恶性肿瘤患者凝血因子Ⅴ（coagulation factor Ⅴ，FⅤ）和凝血因子Ⅷ（coagulation factorⅧ，FⅧ） 活性增强，FIB 与D-Dimer 水平明显升高，AT 活性明显降低，而上述凝血指标的异常与NLR 升高具有一致性，在某种程度上NLR 水平升高提示患者止凝血功能紊乱。本研究结果显示：与对照组比较，早期和晚期不同类型肿瘤组患者NLR 均升高，且该变化在晚期肿瘤患者中更为明显。

在临床工作中，肿瘤患者处于高凝状态对疾病的治疗、进展和预后均有不利影响，对患者凝血状态进行评估至关重要。本研究结果表明：恶性肿瘤患者在治疗前凝血指标异常，血小板计数和NLR升高，在一定程度上均提示机体处于高凝状态，晚期肿瘤患者更为明显，具有并发血栓发生的风险。临床上可以结合凝血常规指标、PLT 和NLR 初步判断肿瘤患者凝血状态，有助于后期建立准确而有针对性的抗凝和抗血小板治疗策略，从而预防恶性肿瘤患者VTE 的发生。