社区严重精神障碍患者规律面访情况及其影响因素研究

冯为，李世明，杨雀屏，吴越，崔凤伟

严重精神障碍患者精神疾病症状严重，导致患者社会适应功能严重损害，患者对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，缺乏对行为的控制力，容易发生危害公共和他人人身安全的行为，对社会稳定造成严重威胁［1］。据统计，我国严重精神障碍患者已超过1 600万人，90%以上患者生活在社区［2］。为实现严重精神障碍患者管理、治疗和康复服务从医院到社区的顺利过渡，2009年原卫生部将中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目纳入公共卫生服务项目［3］，社区严重精神障碍管理服务工作自此在全国范围逐步铺开。面访（预约患者到门诊就诊、家庭访视等）是社区严重精神障碍管理服务的内容之一［4］。由于严重精神障碍患者具有高复发性、高致残性等特点，社区精防医生需要定期面访患者本人，以便更好地综合评估患者病情、家庭监护能力、社会功能等，及时调整或采取措施，提高管理服务质量。但现实工作中，患者或家属可能因为对疾病的认知信念差、担心隐私泄露、害怕被周围人歧视等各种原因拒绝医生面访，这对及时且客观地评估患者病情、防止患者病情复发、做好社区管理服务造成一定阻碍。本研究对无锡市建档管理的严重精神障碍患者规律面访情况进行分析，为提高社区管理服务质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年10—12月，选取截至2019年底在江苏省严重精神障碍管理系统中建档管理的28 001例无锡市严重精神障碍患者作为研究对象。纳入标准：（1）按照国际疾病分类10（ICD-10）标准，被诊断为精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍六大类的严重精神障碍患者；（2）患者或家属均签署知情同意书。排除标准：（1）基础或随访档案信息缺失较多；（2）迁出管理系统的病例。最终共纳入27 778例严重精神障碍患者为研究对象。

1.2 研究方法 从严重精神障碍管理系统中提取患者的基本信息（户籍类型、性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、经济状况）、疾病诊疗情况（疾病诊断分类、病程、抗精神病药物治疗情况、服药时长）、社会支持情况（低保情况、是否为“以奖代补”监护补助对象、参加社区康复服务情况）、管理情况（接受管理情况、建档管理时间）及规律面访情况。规律面访以江苏省严重精神障碍管理治疗工作质量考核指标为判定依据，即从2019年1月1日0时至2019年12月31日24时，每半年至少有一条随访信息显示“门诊访视”“家庭访视”“视频访视”，且随访服务对象为“患者本人”。“以奖代补”监护补助：根据《中央综治办等部门关于实施以奖代补政策落实严重精神障碍患者监护责任的意见》（中综办〔2016〕1号），严重精神障碍患者的监护人在年内监护责任被评估为合格，且被监护严重精神障碍患者（具有本市户籍且在本市行政辖区内实际居住）未发生肇事、肇祸行为的，可以足额领取年度监护补贴。经济状况中贫困是指家庭人均月收入在无锡市低保标准（1 010元·人-1·月-1）2倍以内。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析规律面访的影响因素。检验水准α为0.05。

2 结果

2.1 基本情况 27 778例研究对象中，本地户籍24 456例（88.04%），非本地户籍3 322例（11.96%）；男13 104例（47.17%），女14 674例（52.83%）；平均年龄（51.0±15.7）岁；12 496例（44.99%）文化程度为小学及以下；19 822例（71.36%）职业为无业、自由职业；15 281例（55.01%）已婚；21 017例（75.66%）经济状况为非贫困；15 228例（54.82%）为精神分裂症患者；平均病程（23.93±15.42）年，平均服药时长（19.00±14.29）年，平均建档立卡时长（5.09±2.53）年。

2.2 不同特征社区严重精神障碍患者规律面访情况比较 27 778例社区严重精神障碍患者中，22 523例（81.08%）规律面访。户籍类型、性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、经济状况、疾病诊断分类、病程、进行抗精神病药物治疗情况、服药时长、低保情况、接受管理情况、建档管理时间不同，以及是否为“以奖代补”监护补助对象、是否参加社区康复服务的患者规律面访率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同特征社区严重精神障碍患者规律面访情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of prevalence of receiving regular interviews in patients with severe mental disorders by socio-demographic factors

2.3 社区严重精神障碍患者规律面访影响因素的Logistic回归分析 以是否规律面访为因变量（赋值：否=0，是=1），将单因素分析中的所有变量作为自变量纳入回归模型进行多因素Logistic回归分析。结果显示，非本地户籍、年龄≤44岁、学历为高中及以上、目前有正式工作、未婚、经济状况为非贫困、没有进行抗精神病药物治疗、服药时长为0～10年、不是“以奖代补”监护补助对象、不参加社区康复服务是患者规律面访的消极影响因素（P<0.05），见表2。

表2 社区严重精神障碍患者规律面访影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of receiving regular interviews in patients with severe mental disorders

3 讨论

《卫生健康委关于印发严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）的通知》（国卫疾控发〔2018〕13号）首次提出对严重精神障碍患者实施面访（预约患者到门诊就诊、家庭访视等），2018年国家卫生健康委员会发布《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号），制定了规律面访率考核标准，即≥80%。本研究结果显示，无锡市社区严重精神障碍患者的规范面访率已达到国家标准，且远超余涛等［4］报告的53.8%和王琦等［5］报告的21.4%。分析原因主要有两点：一是规律面访判定标准不同，本研究是基于严重精神障碍信息管理系统中国家制定的统计规则，判定规则较宽松；二是近年来无锡市政府对精神疾病患者的帮扶救助政策不断利好、健康宣教不断扩大，如医疗住院、门诊服药救助、免费体检服务、“以奖代补”政策落地实施、关爱帮扶网络普遍建立等，严重精神障碍患者及其监护人对社区管理工作逐步认可、接受。

Logistic回归分析结果显示，非本地户籍是精神疾病患者规律面访的消极因素，这与王琦等［5］的研究结果一致。近年来，随着改革开放的不断深入及经济的飞速发展，我国各地出现大量的人口流动，由于户口在社会资源配置中起着重要的作用，流动人口仍然被归类为城市的临时居民，其在获取社会福利、劳动保障、医疗保险服务等方面都有限制［6］。尤其是非本地户籍严重精神障碍患者处境更难，社会歧视、精神卫生服务体系不完善、社会保障不足、存在的病耻感等均可能导致患者不愿被纳入也无法充分享受社区管理服务政策，从而抵触面访工作。提示相关部门需要从促进非本地户籍患者精神卫生服务利用公平性、可及性方面制定倾斜性政策，确保非本地户籍严重精神障碍患者的规范管理。本研究还发现年龄≤44岁、高中及以上学历、目前有正式工作、未婚、经济状况为非贫困的严重精神障碍患者规律面访率偏低。有研究表明，精神疾病患者或家属普遍存在病耻感，社会上对精神疾病患者的歧视现象依然严重［7］，尤其是年龄较低、未婚、高中及以上学历的患者面临着就业、婚姻、学习等方面的问题，害怕隐私泄露或被歧视而回避就医或拒绝接受医生社区管理服务和面访。提示相关部门：一方面需要进一步加强精神疾病知识宣传教育，呼吁公众关爱、接纳精神疾病患者，减少歧视；另一方面政府应该针对患者就业、学习及婚姻等方面进行积极尝试，帮助患者解决实际问题，如北京的同伴支持项目显示，通过开展支持性就业能够有效解决患者的就业问题或其他生活中的问题［8］。本研究结果显示，目前有正式工作、经济状况为非贫困的患者规律面访率偏低。一方面患者有正式工作，经济状况较好，表明其病情较轻、较稳定，社会功能较好，自己可能觉得没有必要面访；另一方面研究发现社会经济状况是健康居民及患者利用公共医疗保健服务的重要影响因素［9］，经济状况较好的患者在医疗利用方面选择性更广，对社区公共医疗保健服务需求相对于贫困患者家庭可能没那么大。另外，没有进行抗精神病药物治疗、服药时间为0～10年是规律面访的消极因素。按医嘱规律服药是有效控制严重精神障碍患者病情、防止复发的最有效方法［10］。研究证实精神障碍患者对疾病感知信念差，是服药依从性不良的重要原因［11］。精神疾病患者对疾病缺乏认知，否认精神疾病患者角色，容易出现服药依从性差［12］，家属和公众也对精神疾病存在认知误区［13］，对社区随访服务不配合、厌烦或逃避，影响社区管理项目质量。提示相关部门应继续强化患者及其家属对疾病的认知教育和服药依从性训练。相关研究表明，增加社会支持可以有效促进社区公共卫生服务的参与率［14］。本研究结果显示，是“以奖代补”监护补助对象、参加社区康复服务是患者规律面访的积极影响因素。确定为“以奖代补”监护补助对象者，监护年度内未发生肇事、肇祸行为的，可以足额领取年度监护补贴（200～300元·人-1·月-1），这有效激发了监护人的积极性，可能使其督促患者接受社区面访管理工作。参加社区康复服务可以为患者提供服药、社交、职业等个体化康复训练，使患者恢复社会功能，提供社区健康教育，加强自知力教育，使患者转变治疗态度，还可以及时为患者提供最新救助或补助政策消息，并协助办理，这些社会支持让患者家庭体会到实实在在的好处，从而更愿意接受社区管理面访服务。

本研究的优势是在大样本基础上，通过回顾性方法分析了影响本地区社区严重精神障碍患者规律面访的因素，可为相关部门制定提高社区严重精神障碍规范管理质量相关政策提供参考。不足之处是回顾性横断面研究无法确定因果联系，而且本研究缺乏患者监护人或反映家庭功能的相关资料，这些也有可能影响患者社区面访管理的参与度。

综上所述，建议相关部门从政策环境支持及提升社区精防人员面访能力方面出发，提高面访率。相关部门在制定严重精神障碍管理服务政策时可给予非本地户籍患者相应的政策倾斜，保证非本地户籍患者精神卫生服务利用的可及性和公平性；继续加强社区健康宣教，提高精神卫生知识知晓率，降低患者病耻感和社会歧视，营造关爱、接纳的社会氛围，改变对患者疾病的认知与治疗态度；政府和社会继续加大对精神病患者的帮扶和支持，扩大社区精神康复的覆盖面及参与度，让患者和家属切实体会到实处、好处，主动参与社区管理工作；举办形式多样的培训或加强上级精神专科医疗机构对社区管理的技术指导，提升社区精防医生面访技术水平及沟通能力，从而提高社区面访管理质量。

作者贡献：冯为负责研究选题、设计、统计分析、论文撰写；李世明负责数据收集、汇总及分析；杨雀屏负责收集资料与整理、质控；吴越负责资料收集与整理、质控；崔凤伟负责技术指导、统计分析及质控。

本文无利益冲突。