古巴社区卫生服务介绍及对我国的启示

赵润泽，余海洋，韩旭

社区卫生服务是以社区为基础，以基层医疗卫生机构为主体，以全科医生为中坚力量，合理使用社区医疗资源和技术，以社区人群的卫生服务需求为导向，以解决社区妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等重点人群的卫生问题及满足其基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务［1］。理论上，社区卫生服务包括公共卫生服务和基层医疗保健服务两大部分。其中，公共卫生服务是由当地政府牵头，服务于确定的整体人群，注重该群体健康保护的社区卫生服务；而基层医疗保健服务这一概念于1966年由美国的John Millis提出，是社区卫生服务中为个体提供服务的主要形式，该服务拥有首诊服务可及性、综合性、协调性、连续性和负责性五大特征［2］。目前国际上推荐为满足居民基层医疗保健的需求，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围的服务模式，将个体预防与群体预防融为一体，实现防治结合。全科医疗作为基层医疗保健服务的主力军，其工作具有很强的代表性。

古巴革命胜利（1959年）初期便着手在全国范围内完善社区医疗卫生服务及社区综合诊所的全面建设，为在1968年建立覆盖全国范围的社区卫生服务奠定了坚实的基础。目前，世界上有超过50个国家正在实行以全科（家庭）医生为主体的分级诊疗制度，该制度已被证实可以提高医疗卫生服务的整体效果［3］。1984年古巴政府决定在全国范围内建设家庭医生医疗体系模式，用以改善当时存在的诸多医疗卫生问题，如缺乏由个人、家庭、社会全面参与的医疗服务体系，对于民众健康问题的解决力度不够，民众对医疗服务不满意等。经过15年的不懈努力，终于在2000年实现了覆盖全国的家庭医生医疗模式，实现了“2000年人人享有卫生保健”的计划［4］。另外，为解决不同时期面临的各种健康问题，古巴政府还制定了一系列主要由基层医疗卫生机构落实的健康计划，包括母婴计划、老年计划、传染病计划、慢性非传染性疾病计划［5］，在社区卫生服务工作中获得了明显成果。2015年世界卫生组织宣布，古巴成为世界上唯一一个可以阻断艾滋病和梅毒母婴传播的国家［6］。古巴人均寿命（79岁）和美国持平，新生儿死亡率为2.8/1 000，远低于中国和美国的4/1 000［7］。

自1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务”以来，社区卫生服务在我国有了很大的发展。但由于各地区发展不平衡，居民的健康需求存在很大差异，在全国范围内实现统一的社区卫生服务仍有较大困难。本文通过研究古巴社区卫生服务，并以糖尿病患者管理、登革热防控为例说明在慢性病管理和传染病防控中的工作模式，同时对比中国和古巴在社区卫生服务、全科医生培养、管理模式上的差异，为我国进一步发展社区卫生服务提供思路。

1 中国和古巴医疗体系现状

为了提高优质医疗资源可及性和医疗服务连续性，我国自2009年深化医药卫生体制改革启动开始建设分级诊疗制度。2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，目前各省（自治区、直辖市）均已开展分级诊疗体系建设，但尚处于起步阶段［8］。总体上我国已初步建立了由基层医疗卫生机构、医院和专业公共卫生机构组成的覆盖城乡的医疗服务体系。为了进一步合理配置医疗资源、促进医疗卫生服务均等化，将一个区域内的三级医院与二级医院、社区卫生服务机构组成为医联体，医联体模式作为国家推行分级诊疗的一个重要措施，把区域内的医疗资源整合在一起［9］。虽然我国政策对公立医院与社区卫生服务机构的职能做出了界定，但缺乏系统的医联体管理制度和运行机制，尚未实现各级医疗机构之间就诊信息和记录相互调阅，检查、检验结果互认，造成患者的医疗成本增加。另外，由于我国秉持“群众自愿”的原则，居民对医疗机构的选择不受限制，基层医疗卫生机构和医院原本的分工协作关系演变成为竞争对手关系［10］，为提高社区卫生服务覆盖率、满意度增加了难度。

古巴在2000年已建成覆盖全国范围的三级诊疗体系：第一级诊疗主要由基层社区门诊和联合性诊所负责，可解决约80%的民众健康问题，主要工作是首诊服务、建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病和突发公共卫生事件报告和处理；第二级诊疗由医院承担，覆盖约15%的健康问题，主要职责是治疗疑难和复杂疾病；第三级诊疗由专科医院或者研究所负责，解决约5%的健康问题，主要对并发症和后遗症进行处理。在基层首诊制和三级诊疗制度下，患者就诊流程均从基层社区门诊和联合性诊所开始，当家庭医生和联合诊所的诊疗技术达不到患者需求时，家庭医生负责将患者及其完整的就诊信息推送至上级医院甚至专科医学研究所，并随时跟踪和掌握患者的病情发展，配合其治疗［5］。同时，各医院也设立有24 h专科急诊，急症患者可直接“越级”到医院就诊。中国和古巴医疗体系的不同见表1。

表1 中国和古巴医疗体系对比Table 1 Comparison of China and Cuba's healthcare systems

2 中国和古巴社区卫生服务现状

为做好基本公共卫生服务项目实施工作，强化基层常态化疫情防控，我国坚持以基层为重点、预防为主、中西医并重、推动高质量发展的工作理念，持续扩大基本公共卫生服务覆盖面、优化服务内涵、提高服务质量［11］。强化基层医疗卫生服务网络功能，实行家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务。目前我国在基层医疗建设方面逐步实现村有卫生室、乡有卫生院和社区有卫生服务中心的布局计划，这些基层医疗卫生机构贴近居民群众，熟悉社区、村镇情况，在提供社区卫生服务方面具有不可替代的优势。国家卫生健康委统计数据显示，2016—2018年我国基层医疗卫生机构数量由926 518家增长至943 639家；全科医生数量由209 083人增至308 740人；基层医疗诊疗次数从436 663.3万人次增至440 632.0万人次［12］。然而根据古巴2018年卫生健康统计年鉴公布数据［13］，并通过标准化转换后（以上指标分别除以国家全年平均人口数）进行对比，发现中国该年的基层医疗建设和基层医疗服务相对于古巴仍有较大差距（图1）。古巴人均拥有基层医疗卫生机构数量约为中国的1.5倍，人均拥有全科医生数约为中国的13.9倍，人均获得基层医疗服务次数约是中国的3.0倍。

图1 2018年中国和古巴基层医疗情况对比Figure 1 Comparison of primary care in China and Cuba in 2018

古巴已经建立了覆盖全国的、统一的三级诊疗体系，基层首诊中的社区诊所和社区联合性诊所为整个医疗体系的“掌门人”，在双向转诊、急慢分诊、上下联动中扮演着不可或缺的角色。通常情况下1个社区门诊配备1名家庭医生和1名护士，每15～20个社区门诊组成一个基层医疗工作团队，该团队的组成除了有家庭医生和护士外，还有内科专家、儿科专家和妇产科专家、心理医生、口腔科医生及公共卫生医师。基层医疗工作团队负责协调社区门诊和联合性诊所之间的工作，联合性诊所为社区门诊提一定条件的医疗救助，如所需的场所、设备及各会诊专科医生［14］。

3 古巴全科医生培养

近年来我国主要通过实施农村订单定向全科医生培养、全科住院医师规范化培训、专科医师参加全科医生转岗培训合格后增加全科医学专业职业范围、对乡村医生进行全科基本知识技能培训等途径加强全科医生为重点的基层卫生人才建设［15］。

古巴政府同样高度重视基层医疗人才的培养和发展，在社区诊所和社区联合诊所工作的全科医生均须接受6年医学本科教育和3年全科专科教育（相当于国内专硕培养），当完成3年全科专科培养后可获得一级专家职称。古巴为提高医生的医疗技术水平，让所有医学生从本科第一年起就接受理论与实践相结合的医学教育，需要进入不同的医疗卫生机构实践学习，随着学习的深入，实践内容从基础的社区健康宣教到社区健康调查和分析再到疾病的诊疗层层递进。同时为了让更多医生愿意留在基层医疗卫生机构工作，给全科医生提供了跟其他医生一样的职业发展机会，无论在哪个级别的医疗机构工作，只要通过专家委员会审核满足晋升条件后，均可晋升到二级专家职称。同时各专科医生的晋升条件一致，如获得一级专家职称满3年、参与本专业相关的学术文章发表或书籍的编写、接受至少200 h（国家级、省级或市级的课程）专业培训、参与本专业领域内不少于60个课时的研究生课程教学、在（国际、国家或省市级）学术大会或专题讨论会上的成果展示等［16］。

综上，为了扩充我国家庭医生队伍，可通过拓宽职业发展通道来吸引更多全科医生、专科医生参与社区卫生服务。与此同时，通过优化社区卫生服务质量来提高居民对家庭医生签约服务的认可度。

4 古巴社区卫生服务在慢性病管理中的作用

目前我国慢性病社区防治已形成3种基本模式：以疾病预防控制中心为基础的防治模式、以医院为基础的防治模式、在卫生行政主管部门协调下多方合作的防治模式［17］。基层防治工作的缺位会导致社区居民形成错误的就医习惯，身体出现突发状况后才去就医，即使是经过医院的诊治，慢性病患者还是首选自行服药治疗，一般不会选择到社区卫生服务机构进行后期的康复保健［18］。

整合型防治结合模式可以打破各个层级、系统之间的壁垒，以社区卫生服务中心和区域卫生院为核心，以家庭医生为主体，专病防治中心、疾病预防控制中心、三级医院联动，契合当前医改中建立分级诊疗体系的目标［18］。古巴根据本国国情和医疗体系的特殊性，结合国际上公认的慢性病照护模式（chronic care model，CCM），制定了一套完整的慢性病整合型防治结合模式。古巴社区卫生服务在慢性病防治方面起到了关键性作用，主要为慢性病患者提供两个方面的服务：第一是居民健康档案分类管理，当居民在家庭医生处首诊时，医生将根据居民实际健康情况进行登记、分类和制定相应的健康管理方案［19-20］，具体分类管理方案见表2；第二是慢性病患者的健康促进、预防、治疗和病后康复保健方面的服务［19，21］，具体措施见表3。以糖尿病患者管理举例说明。首先，如果某居民在接受家庭医生首诊时确诊为糖尿病患者，按照健康登记管理方案分类，该居民被划分为第三类，如有因糖尿病引起的身心障碍则归为第四类。通常认为糖尿病具有家族遗传史，再结合其子女的健康及生活习惯等具体情况可将其子女分为第一类或第二类。此后家庭医生根据各家庭成员健康分类有规律地进行门诊或家访［22］。在古巴社区卫生服务工作中，对糖尿病患者健康促进、预防、治疗和病后康复保健几方面采取的具体措施见表4。

表2 古巴居民健康档案分类管理方案Table 2 Community-based classification and management of patient health records in Cuba

表3 古巴慢性病的健康促进、预防、治疗和病后康复保健措施Table 3 Community-based health promotion，prevention，treatment and post-morbid rehabilitation measures for chronic diseases in Cuba

表4 古巴糖尿病患者健康促进、预防、治疗和病后康复保健的具体措施Table 4 Community-based measures for health promotion，prevention，treatment and post-morbid rehabilitation care for diabetic patients in Cuba

5 古巴社区卫生服务在传染病防控中的作用

社区传染病防治是基本公共卫生服务的主要内容之一，我国在重大传染病防控中取得的成果不可否认，如早期农村三级网络传染病防控中消灭丝虫等传染病，严重急性呼吸综合征（SARS）防控期间及此次新型冠状病毒肺炎疫情防控中，因为有基层医疗卫生机构的多重协作才使得疫情得以迅速控制。但我国居民基层首诊的就医秩序尚未形成，向居民提供的服务医防融合度不够充分［23］。与此同时，虽然疾病预防控制机构与医疗卫生机构在流行病学调查、病毒采样检测等环节进行了较好协作，但二者常态化的协同机制仍需加强［24］。

古巴传染病管控方面的工作分为两级，第一级由家庭医生、基层医疗团队、地方政府和社会组织组成的团队负责，第二级由市或辖区的疾病控制中心负责，最终形成了多部门协作、全民参与的传染病相关健康促进和预防机制［25］。传染病监测在传染病预防方面扮演着重要角色，其是医疗服务和健康计划落实的有效保障，而基层医疗工作在此方面发挥着不可代替的作用。以家庭医生为代表的基层医务人员犹如“侦察兵”，对各自负责社区内的传染病开展主动监测和风险评估（表5），其主动监测足以体现古巴社区卫生服务工作对于传染病的防控贡献，正如古巴家庭医生常说的一句话“我们不等待患者主动来找我们，我们挨家挨户去排查疾病及其隐患”。除此之外，古巴还建立了全国性传染病监测体系，该体系由169个市级监测机构、14个省级监测机构，总共由300多名专业传染病监测人员和不同学科专家（流行病学专家、微生物学专家、地理学专家、社会学专家、兽医学专家、统计学专家、信息技术专家等）组成［26］。登革热是登革病毒经蚊媒传播引起的急性虫媒传染病，古巴地处加勒比海，属于热带海洋气候，常年面临登革热传染病的困扰。该病一般在5～11月份较为流行，高峰在7～9月份。表6展示了古巴社区卫生服务如何在登革热防控方面发挥作用［27-28］。

表5 古巴传染病监控的方式及具体措施Table 5 Approaches and specific measures for infectious disease surveillance in Cuba

表6 古巴社区卫生服务在登革热防控方面发挥的作用Table 6 Community-based prevention and control measures for dengue fever in Cuba

6 古巴社区卫生服务对我国的启示

总的来说，在卫生系统结构上古巴拥有覆盖全国的三级诊疗体系，有统一的管理制度和运行机制，各级医疗机构虽存在电子设备不足、信息化程度不高等问题，但患者病情相关材料可相互调阅并互认，节约了医疗成本。与此同时，古巴实现了百分之百全民医疗免费，覆盖全国的家庭医生医疗模式，在社区卫生服务和全科医生培养方面积累了丰富的经验。在基层医疗卫生服务过程中，虽然因为美国长期的经济封锁而出现医疗物资短缺的情况，但古巴家庭医生通过对居民健康状况的登记管理和分类全面地掌握自己负责区域居民的健康状况，严格执行每年最低门诊或家访次数的规定，及时掌握慢性病患者病情变化情况以便更加及时、准确和有效地做出相应的治疗方案及应对措施，做到了与临床治疗紧密结合。在传染病防控方面，通过全国传染病综合监测的共同协作，市或辖区卫生流行病学中心、地方政府和社会组织、基层医疗卫生服务团队、全民参与，极大程度地降低了传染病传播风险。以下从基层医疗保健服务的五大特点归纳总结古巴社区卫生服务值得中国借鉴的地方。

6.1 可及性 由于古巴的社区卫生服务是覆盖全国范围，且百分之百全民医疗免费，因此无论急性患者还是慢性病患者都能确保在基层医疗卫生机构享受到首诊医疗。由于我国幅员辽阔，各地区社区卫生发展存在差异，实现全国范围内的社区卫生服务可及性难度较大。可以考虑在个别地区推广社区卫生服务全面可及性试点，待成功后可将好的经验推广到其他地方。

6.2 综合性 从古巴基层医疗团队配置来看，不仅有全科医生，还有内、外、妇、儿科专家及口腔、心理科医生，多学科协同工作极大丰富了基层医疗保健的内涵。目前我国基层医疗团队人员配备中专科医生参与度较低，可在医联体的模式下开展专科医生基层医疗卫生机构轮流坐诊制，丰富基层医疗团队的同时，也可以为二、三级医疗机构减负。

6.3 协调性 古巴通过整合型防治结合模式，在社区卫生服务尽量满足患者医疗需求的同时，做好双向转诊、上下联动的协调工作。目前我国基层医疗卫生机构在向上一级医院转诊方面已经取得了很大的进步，但在患者接受完上级医院治疗后转诊回来开展康复保健方面还有待进一步加强。

6.4 连续性 古巴社区卫生服务在完成居民健康档案分类管理后便与其建立了长期的合作关系，管理方案规定由家庭医生按时对居民进行家访或门诊随访，提供长期的医疗保健服务。目前国内在该方面相对薄弱，缺乏完善的居民健康档案分类管理体系，基层医务工作者和患者缺少长期合作关系。

6.5 负责性 该特点为社区卫生服务的核心。作为居民健康代理人，有义务对其所需的所有健康问题及结果的处理负责。在这一点上两国的基层医务工作者都需要做到“以居民为中心，以满意为标准”，为其提供更加优质、全面的医疗卫生服务。

作者贡献：赵润泽负责数据收集、整理，并撰写论文；余海洋负责数据收集、整理，修改论文关键性分析内容；韩旭负责研究的构思与设计，进行论文的修订、质量控制与审校，对论文整体负责。

本文无利益冲突。