甘肃省急性病患者家庭用药合理性和药品可及性调查研究

曹瑾，张铭，赵俊贤，赵帅翔，吕萌，赵思雅，胡明，王晓辉*

急性病指发病急剧、病情变化迅速的疾病，包括流行性感冒、急性上呼吸道感染和急性胃肠道感染等急性感染性疾病［1-2］。我国急性病发病率较高，2013年我国急性上呼吸道感染和急性胃炎两周患病率分别为34.4%和7.5%［3］，2015年我国流行性感冒总发病率为14.37%［4］。当患上述急性病时，如症状不严重，多数患者会选择自我用药或在医生指导下用药治疗［5-6］。但由于患者缺乏医学专业知识，且不同学历和专业背景的医生在用药安全意识上存在差距［2，7］，急性病患者家庭用药中常出现抗菌药物使用率较高、药物用法和用量不当等不合理用药行为［7-9］。不合理用药行为在导致药物不良反应和药源性疾病发生的同时，也会导致医药资源的严重浪费、耐药菌株的日益增多及其耐药程度不断增强［10］。药品可及性指患者能安全和切实地获得适当、高质量、文化上可接受、经济上可负担的药品，并方便地获得合理使用药品相关信息的机会［11］。2015年，首批国家药品价格谈判试点工作正式展开，旨在提高药品可及性，切实增强群众对医药卫生体制改革的认同感和获得感［12］。研究发现，当前我国药品可及性不断提升，但仍存在药品价格较高、基本药物短缺或供应不足、医保实际报销水平偏低和药品供应渠道较窄等问题［13-14］。了解急性病患者家庭用药现状，发现和分析急性病患者家庭用药中存在的问题，并制定针对性的策略，对于提高急性病患者家庭用药合理性和药品可及性显得尤为重要和迫切。目前，针对急性病患者家庭用药合理性和药品可及性的调查研究较少，且已有的调查研究多聚焦于中、东部地区。甘肃省地处西北腹地，经济欠发达，相对落后的医疗条件可能易造成居民用药知信行水平较差和药品可及性不足［15-16］。因此，本研究拟通过对甘肃省城、乡急性病患者家庭用药合理性和药品可及性进行深入调查，在对现存问题进行剖析的基础上，提出可行性建议，从而助力政策制定、药品监管体系不断完善，进而提升甘肃省急性病患者合理用药水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018年6—12月采用多阶段分层随机整群抽样法抽取调查户。第1阶段，根据甘肃省各市人均国内生产总值（GDP）排名，并考虑现场配合度，等距抽取兰州、张掖、武威、定西、平凉5市；第2阶段，在第1阶段抽取的5市中分别随机抽取1个区（兰州市2个）和2个县；第3阶段，在第2阶段抽取的10个县中分别随机抽取2个乡镇；第4阶段，在上述36个抽样点（20个乡镇、10个县和6个区）中分别随机抽取30户常住家庭（全年经常在家或在家居住6个月以上）。最终共抽取1 080户常住家庭作为调查户。根据世界卫生组织（WHO）《药品可及性及药品使用情况入户调查指南》［1］的标准，本研究仅选取每户家庭中过去两周患急性病且年龄最小者进行调查。本研究获兰州大学公共卫生学院伦理委员会批准。

1.2 调查工具 以WHO《药品可及性及药品使用情况入户调查指南》［1］为依据，通过查阅文献并结合我国实际情况设计调查问卷，经预调查后反复修正调整，形成正式问卷。问卷内容主要包括家庭基本情况（户主的性别、户口所在地、年龄、文化程度，家庭月平均收入和医保参保情况）、过去两周内家庭成员患急性病情况（最小年龄患病者的年龄、性别、主要症状和疾病严重程度）、急性病患者的用药情况（是否有就诊/购药行为、就诊/购药的机构，服用药品的名称、类型、推荐来源、获取途径及依从性，购药支出及医保报销情况）、医疗卫生服务质量〔药品的可及性与可获得性（公立医疗机构位置的便利程度、所需药品在公立医疗机构和药店能否购得）、可负担性（家庭对药品费用的负担情况）〕等。

1.3 调查和质量控制方法 经统一培训的调查员2人一组，在征得户主同意的情况下，开展入户调查。采取面对面访谈的方式，由调查员对自愿参与调查的户主进行问卷调查，必要时可通过询问患者本人对信息的真实性进行核实和验证。开始正式调查前，调查员向调查对象解释和说明调查中将涉及的核心概念、问卷中个别难以理解的条目，以保证双方理解的一致性。调查结束后，调查员当场回收问卷，并在相应位置签字。每天调查结束后，调查员仔细核查问卷，检查问卷有无漏填、逻辑错误等，若发现错误和项目遗漏，则通过当面询问或电话回访的方式对错误结果/遗漏内容予以更正/补充。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件通过数据双录入法建立数据库，采用Excel 2016进行统计描述，采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。采用Spearman秩相关分析急性病患者患急性病情况、药品地理可及性、药品可获得性与其服用药品、抗菌药物数量之间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受访户主和家庭基本情况 本次调查共发放问卷1 080份，剔除数据缺失问卷9份，最终回收有效问卷1 071份，有效问卷回收率为99.17%。1 071户家庭中，389户（36.32%）家庭过去两周有急性病患者。389户受访户主中，214例（55.01%）为女性，235例（60.41%）户口所在地为农村，136例（34.96%）年龄为45～59岁，250例（64.27%）文化程度为初中及以下。118户（30.33%）家庭月收入为1 001～3 000元，383户（98.46%）家庭购买了医疗保险，基本医疗保险是最主要的医疗保险类型〔95.63%（372/389）〕。389户受访户主和家庭具体情况，见表1。

表1 389户受访户主和家庭基本情况Table 1 Characteristic of 389 household heads and families surveyed

2.2 急性病患者家庭用药合理性

2.2.1 急性病患者患病及用药基本情况 389例急性病患者中，350例（89.97%）过去两周曾患急性上呼吸道感染，351例（90.23%）仅患1种急性病，196例（50.39%）认为其所患急性病严重程度一般。355例（91.26%）因患急性病产生就诊或购药行为，其中191例（53.80%）选择至公立医疗机构就诊或购药。355例（91.26%）因患急性病产生服药行为，其中279例（78.59%）存在联合用药，93例（26.20%）同时服用了≥4种药品；151例（42.54%）服用了抗菌药物，抗菌药物服用数量上，以1种居多〔89.40%（135/151）〕。城、乡急性病患者就诊或购药渠道分布比较，差异有统计学意义（P<0.001），药店〔47.14%（66/140）〕是城镇急性病患者主要就诊或购药渠道，公立医疗机构〔64.65%（139/215）〕是农村急性病患者主要就诊或购药渠道，见表2。

表2 城、乡急性病患者患病和用药基本情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of illness and medicine use of acute disease patients in urban and rural areas

2.2.2 急性病患者抗菌药物推荐来源与使用类型 151例因患急性病而服用抗菌药物的调查对象共使用168例次抗菌药物，其中，133例次（79.17%）来自医生推荐。5类常见抗菌药物中，急性病患者最常使用的为以阿莫西林和头孢菌素为代表的β-内酰胺类抗菌药物〔80.95%（136/168）〕。城、乡急性病患者抗菌药物使用类型比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 城、乡急性病患者抗菌药物推荐来源与使用类型比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of recommended sources and types of antibiotics in acute disease patients in urban and rural areas

2.3 急性病药品可及性

2.3.1 急性病患者药品地理可及性和可获得性 药品地理可及性方面，334例（85.86%）急性病患者15 min以内能到达最近的医疗服务机构；2例（0.56%）因居住地距离药品购买点较远而未能服用全部处方或推荐药品。药品可获得性方面，分别有354例（91.00%）、329例（84.58%）认为其所需药品能在公立医疗机构、药店购得，1例（0.28%）因药品短缺而未能服用全部处方或推荐药品。城、乡急性病患者15 min以内能够到达最近的医疗服务机构者占比、所需药品能够在药店购得者占比比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 城、乡急性病患者药品地理可及性和可获得性情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of geographical accessibility and availability of medicines in acute disease patients in urban and rural areas

2.3.2 急性病患者药品可负担性 355例因患急性病服药的患者中，98.31%（349/355）的患者参加了医保，其中38.68%（135/349）的患者户口所在地为城镇，61.32%（214/349）的患者户口所在地为农村，但仅有18.34%（64/349）的患者急性病药品费用医保予以报销；城、乡急性病患者急性病药品支出在家庭总支出中的占比为15.05%，在农村急性病患者中，这一占比达到了19.36%，高于城镇急性病患者的8.67%；42例（11.83%）患者急性病药品支出在家庭总支出中的占比>20%；2例（0.56%）因药品价格高导致未能服用完全部药品。城、乡急性病患者急性病药品费用医保予以报销者占比、急性病药品支出占家庭总支出>20%者占比比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 城、乡急性病患者药品可负担性情况比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of medicine affordability of acute disease patients in urban and rural areas

2.4 Spearman秩相关分析 所需药品能否在药店购得与急性病患者服用药品数量呈正相关（rs=0.145，P=0.004），但与服用抗菌药物数量无关（P>0.05）。急性病患者患急性病情况（急性病数量、急性病严重程度）、15 min以内能否到达最近的医疗服务机构，以及所需药品能否在公立医疗机构购得，均与其服用药品和抗菌药物数量不相关（P>0.05），见表6。

表6 急性病患者患病情况、地理可及性和可获得性与服药情况的相关性分析Table 6 Correlation analysis of disease status，geographical accessibility，and medicine availability with medication status in acute disease patients

3 讨论

3.1 甘肃省急性病患者就诊或购药现况 本研究发现，甘肃省91.26%的急性病患者出现了外出就诊或购药的行为，说明随着生活水平的不断提升，甘肃省居民自我健康意识不断增强、健康素养水平不断提高，但与北京市仅有77.8%的急性病患者因急性病外出就诊或购药相比［17］，甘肃省急性病患者外出就诊或购药率较高。这种现象产生的原因，可能是针对北京市开展的调查中调查对象以城镇居民居多。相较于农村居民，城镇居民健康意识更强、健康素养水平更高，能够合理利用多样化且可靠的渠道获取疾病防治知识，且城镇居民应急意识较强，家中常备应急药物，这些特点都使其出现症状不严重的急性病时能够及时进行自我救治，进而导致其外出寻求帮助的概率较小。

3.2 甘肃省急性病患者用药合理性分析 不合理用药会增加药品经济负担，直接影响药物治疗的有效性，并增加药物不良反应发生率，甚至可能导致患者死亡［18］。WHO报道称，全球每年有1/3的患者死于不合理用药［10］，而我国每年因不合理用药引发药物不良反应而住院的患者达260余万人［19］。药物相互作用是发生药物不良反应的重要原因［20］。联合用药是指为了达到治疗目的而采用2种或2种以上药物同时或先后应用［21］。有研究表明，服用4种或4种以上药物的患者，药物不良反应的发生率呈指数增长，服用5种药物的患者药物相互作用发生率近40%［22-23］。调查发现，甘肃省78.59%因急性病服药的患者存在联合用药的情况，26.20%因急性病服药的患者同时服用了4种及以上药品。但相关性分析结果提示，急性病患者服用药品的数量与其患急性病情况并不相关，这说明甘肃省急性病患者不合理联合用药的情况较为严重。究其原因，一方面可能与居民自我诊断能力较弱，对所患急性病认知不足，且缺乏药物作用基本原理及其相互作用后易引起不良反应的知识有关；另一方面也可能与城、乡各级医疗机构医务人员业务水平与素质存在差异有关。此外，本研究发现，甘肃省急性病患者服用药品的数量与能否在药店购得呈正相关。当前，零售药店销售监管存在漏洞且缺乏专业药师提供药物咨询服务也极大地增加了急性病患者不合理联合用药的可能性。

抗菌药物指通过微生物培养产生或由化学方法合成的具有杀菌或抑菌活性的药物［24］，其滥用会导致细菌耐药性增强，最终导致“超级细菌”的出现和感染后“无药可用”［25］。本研究中，42.54%因急性病服药的患者选择服用了抗菌药物，虽与邓朋庆等［26］报告的四川省急性病患者抗菌药物使用情况调查结果相似，但远高于2017年《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告》中报告的全国入网医疗机构门诊患者抗菌药物使用率9.1%［27］〔但甘肃省急性病患者抗菌药物联合使用率低于全国平均水平（10.6%比58.0%）［28］〕。调查结果显示，89.97%的急性病患者所患疾病为上呼吸道感染，但由细菌引起的急性上呼吸道感染发生率仅为20%～30%［29］。国内外大量研究和指南建议对非特异性呼吸道感染疾病并不需要常规使用抗菌药物［30］。以上情况说明，甘肃省急性病患者存在未合理使用抗菌药物的现象。造成这一问题的原因是多方面的，从急性病患者角度而言，除对于自身所患急性病的自我诊断能力较弱外，抗菌药物及其合理使用基本知识的缺乏也增加了其滥用抗菌药物的风险。更为重要的是，本研究发现，甘肃省急性病患者使用的抗菌药物多来自医生推荐，虽然一定程度上说明甘肃省急性病患者遵从医嘱用药的意识较好，但也提示医务人员开具不合理处方仍是导致抗菌药物滥用的重要原因。尤其对于甘肃省基层医疗卫生机构而言，由于医务人员的诊疗水平较低且抗菌药物合理使用知识较为薄弱，同时机构对于抗菌药物的监管力度不足、开展的抗菌药物合理使用相关培训较少，仍存在抗菌药物滥用的现象。

3.3 甘肃省急性病患者药品可及性分析 良好的药品可及性反映了卫生系统和药品政策的公平性，也是合理用药的重要影响因素［11］。本研究从地理可及性、可获得性和可负担性3个方面出发，对甘肃省急性病患者药品可及性进行评价。

在地理可及性方面，本研究结果显示，85.86%的急性病患者15 min以内能够到达最近的医疗服务机构。这一结果达到了国务院“十三五”规划中提出的80%以上的居民15 min以内能够到达最近医疗点，以实现基层“看得上病”这一要求。在药品可获得性方面，甘肃省急性病患者认为所需药品能在药店购得者占比（84.58%）高于北京市急性病患者（64.90%）［17］，但无论对于药品地理可及性还是可获得性，甘肃省城镇急性病患者均优于农村急性病患者。以上结果说明，公立医疗机构和药店总体分布合理，药品供应充足。对于急性病患者而言，药品地理可及性和可获得性水平均较高，但城、乡间医药卫生资源配置仍存在差异。

在药品可负担性方面，本研究结果显示，98.31%的急性病患者参加了基本医疗保险，基本医疗保险参保率稳定在95%以上［31］，但仅18.34%的参保者急性病药品费用医保予以报销，且城镇获报销人数占比低于农村。同时，甘肃省急性病患者急性病药品支出在家庭总支出中的占比为15.05%，高于2015年国民经济和社会发展统计公报所报告的7.4%（全国居民人均医疗保健支出占消费支出）［32］，农村急性病患者急性病药品支出占家庭总支出>20%者占比高于城镇急性病患者。甘肃省仍存在急性病药品费用获医保报销的患者比例过低和急性病药品可负担性较差等问题。产生上述问题的原因可能是：由于本研究开展时正处于城镇居民医疗保险和新农合“二保合一”政策执行初期，急性病患者对报销政策知晓度较低，认为医保卡购买急性病药品产生的费用不属于报销范畴；同时，相较于慢性病患者，急性病患者用药花费少，这也导致其主动报销意识多不强，常为了避免不必要的麻烦，而选择不报销。此外，急性病患者未至定点医疗机构就医购药、急性病药品费用未达到门诊统筹起付线亦是急性病药品费用获医保报销的患者比例过低的重要原因。较低的获报销患者比例可导致急性病患者急性病药品支出增多及其在家庭总支出中的占比增加。

甘肃省急性病患者药物购买方式较规范，药品地理可及性和可获得性较好，但仍存在抗菌药物使用率较高、联合用药情况普遍、急性病药品费用医保予以报销者比例较低等问题。下一步，社区应通过加强对居民的急性病防治知识、合理用药知识、医保政策宣传普及，并积极拓宽宣传渠道，进而提升居民急性病防治知识水平，增强其合理用药的意识和能力，提高其对医保政策的了解程度。医疗机构，尤其是农村基层医疗卫生机构，应通过定期开展基本药物合理使用规范化培训，提升医务人员的合理用药水平。国家一方面应加大对执业药师的培养力度，进而使药店能够充分配备具有胜任能力的执业药师；另一方面应加强对药店经营行为的监管，进而促使药店在实现急性病患者家庭合理用药中发挥积极作用。同时，也应注重对药店现有店员的医药专业知识和职业道德培训，以尽可能减少“诱导需求”行为发生的同时，提高药店的药学服务能力和质量。此外，有关部门应进一步加大对各级医疗机构的抗菌药物使用监管力度，并加强对零售药店抗菌药物的销售监管，以在医患双方共同努力下，提高抗菌药物使用的科学性和规范性。甘肃省各地区也应结合自身实际科学设置门诊统筹的起付线、报销比例和封顶线，切实减轻急性病患者就医用药的负担。最终，在各级、各类医药机构的协同发力下，确保合理用药相关政策及基本药物制度有效落实，进而提高甘肃省急性病患者家庭用药合理性和药品可及性的同时，保障居民利益最大化。

本研究为针对甘肃省急性病患者家庭用药合理性和药品可及性现状进行的调查研究，调查期限仅为半年，所调查的急性病类型相对较少，故无法按病种分类对不同类型急性病患者的用药合理性和药品可及性进行分析，存在一定的局限性。在今后研究中需进一步延长调查时间并扩大调查的范围、对象和疾病种类，通过进行多维度的全面分析，在充分、全面了解甘肃省急性病患者家庭用药合理性和药品可及性的基础上，更好地助益政策制定和药品监管体系不断完善。

志谢：感谢兰州大学公共卫生学院的JOY JAMES对英文摘要进行修订。

作者贡献：胡明、王晓辉负责文章的构思与设计；胡明负责文章的可行性分析；赵帅翔、吕萌和赵思雅负责文献/资料收集；曹瑾、张铭、赵俊贤负责文献/资料整理；曹瑾负责论文撰写；曹瑾、张铭负责论文的修订；王晓辉负责文章的监督管理、质量控制及审校，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。