经鼻无创高频呼吸机对超低出生体重早产儿呼吸窘迫综合征的疗效观察

王媛媛 王晔 郄学敏

早产儿，尤其是极超低出生体重儿，出生后易合并新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，又称新生儿肺透明膜病，胎龄越小，发病率越高。NRDS主要因为缺乏肺泡表面活性物质引起，导致肺泡进行性萎陷，患儿常于出生后4～12小时内出现进行性呼吸困难、呻吟、发绀、吸气三凹征，严重者发生呼吸衰竭，多需要呼吸机机械通气及肺表面活性物质替代治疗[1-2]。有创机械通气(IMV)属于侵入性操作，容易导致呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤，是引起BPD发病的重要原因之一[3]。呼吸暂停也是早产儿常见症状之一，会导致早产儿呼吸衰竭、肺出血、颅内出血、缺氧缺血脑损伤、多脏器衰竭，甚至猝死等后果，严重威胁着患儿的生命健康。鼻塞式持续气道正压呼吸(nCPAP)可增加功能残气量，刺激呼吸，减少呼吸暂停的发生。但仍不能完全治疗早产儿呼吸暂停的发生，尤其在极、超早产儿中，因频繁呼吸暂停再次予气管插管和有创机械通气的机会增加，有部分患儿因自主呼吸弱、频繁呼吸暂停造成上机时间长，增加呼吸机相关性肺炎及肺损伤风险[4]。近年来，无创高频振荡通气(nHFOV)逐渐应用于临床，nHFOV通过鼻腔接口向气道内施加振荡压力波形，有助于降低动脉血PaCO2，改善酸中毒，改善再次插管的风险[5]。国内研究中，nHFOV常作为拔管后的呼吸支持方式，广泛应用于新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、支气管肺发育不良等疾病，已被证实可有效改善新生儿的临床症状和体征，提高生存率[6]。本研究旨在探讨nHFOV和nCPAP对超低出生体质量早产儿NRDS的临床效果。

资料与方法

一、研究对象

1 临床资料 选择2019年1月至2020年12月我院新生儿科就诊的58例超低体质量早产儿作为研究对象，入组患儿中，男性32例(55.17%)，女性26例(44.83%)；胎龄28～34周，平均(31.85±1.42)周。采用随机数字表法将患儿 为nHFOV组和nCPAP组各29例，2组患儿性别、胎龄、出生体重、分娩方式、产前类固醇应用、Apgar评分@ 5 min等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。

表1 2组患儿基线资料相比较

2 纳入标准 所有患儿出生胎龄28～34周，体质量<1 500 g，符合超低体质量早产儿诊断标准；诊断呼吸窘迫综合征早产儿，均符合《实用新生儿学》第五版诊断标准；临床上有呼吸困难相关症状,且呼吸困难进行性加重，胸部 X 线提示RDSⅠ～Ⅳ级，诊断呼吸暂停的早产儿，呼吸停止>20秒，伴青紫、经皮氧饱和度下降及心率<100次/分；患儿父母对研究知情并签署知情同意书。如有以下任何一项，将不能纳入研究：多发先天畸形或复杂型先天性心脏病；需要长时间心肺复苏；心肝肾功能异常者；不配合研究者。

二、研究方法

两组患儿均给予呼吸支持，促进二氧化碳排出，营养支持等常规治疗，给予猪肺磷脂注射液200 mg/kg，由气管插管内沿管壁缓慢滴入药液，滴入过程中采用呼吸机保持正压通气，选择同步间歇指令通气 (SIMV) 或 SIMV+容量保证通气(VG)机械通气模式, 根据患儿血气分析结果、临床症状适当调节呼吸机参数,当患儿自主呼吸良好，循环稳定, 血气分析结果显示正常后可撤机。改为nHFOV或nCPAP 模式, 两种模式不交叉应用, 若无法维持, 则对患儿再次上机, 若可稳定维持, 可降级或逐渐停止。

1 nHFOV组行nHFOV 参数设置 吸入氧浓度(FiO2)增加5%～10%, 平均动脉压(MAP)增加0～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)， 频率设置为8～14 Hz，振幅设置为 MAP的1.5～2倍，以看见胸廓振荡为准, 胸片显示肺容量于8～9肋间。撤机指征：患儿血氧饱和度(SPO2)>90%、FiO2<0.3、MAP<6 cmH2O，可改成NCPAP呼吸支持，或行空氧混合仪。

2 nCPAP组行nCPAP参数设置 FiO2、PEEP、流速(Flow)分别为 0.3～0.4、4～6 cmH2O、8～10 L/min。撤机指征：待SPO2>90%、FiO2<0.3、呼气末正压(PEEP)<5 cmH2O, 患儿无呼吸暂停及呼吸困难症状后可撤机。

三、观察指标

观察两组在给予辅助通气后的pH、PaCO2、PaO2指标、无创通气时间、治疗失败转为气管插管机械通气等多方面进行比较，观察2组患儿漏气综合征、脑室出血、脑室周围白质化、BPD和死亡率。 BPD是根据美国国立卫生研究院的共识[7-8]定义，脑室出血根据Papile等[9]定义进行分类。

四、统计学分析

采用SPSS 23.0进行统计学数据分析，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料采中位数(四分位间距)表示，组间比较采用非参数检验，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组辅助通气后血气指标相比较

干预前2组患者PaCO2、HCO3、PaO2、BE、pH水平相比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预1 h后2组患者PaCO2水平较治疗前显著降低(P<0.05)，HCO3、PaO2、BE、pH均较治疗显著升高(P<0.05)；干预后2组患者PaCO2、HCO3、PaO2、BE、pH水平相比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组辅助通气后血气指标相比较

二、2组辅助通气结局相比较

nHFOV组无创通气时间和治疗失败转化为插管机械通气率均显著低于nCPAP组(P<0.05)，见表3。

表3 2组辅助通气结局相比较

三、2组并发症相比较

nHFOV组患儿脑室出血、脑室周围白质软化、BPD、死亡率均低于nCPAP组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组并发症相比较[n(%)]

讨 论

早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者，近年来,随着我国二孩政策的实施，高危产妇增加，早产的发生率较前增加。国内早产占分娩总数的5%～15%，约15%的早产儿死于新生儿期，因此早产是新生儿死亡的首要原因，并且是继肺炎之后五岁以下儿童死 亡的第二大原因[10]。NRDS好发于早产新生儿，是导致早产新生儿死亡的关键因素。IMV可提高NRDS早产儿的存活率，但与呼吸机诱导的肺损伤和支气管肺发育不良(BPD)的发生风险增加相关[11]。各种形式的无创通气模式(NIV)已用于临床呼吸窘迫综合征的治疗，包括nCPAP、双相气道正压通气(BP-nCPAP)、热湿化高流量鼻插管(HHFNC)和鼻腔间歇气道正压通气(NIPPV)等[12]。临床研究[13]表明，高达40%～44%的极低出生体重儿无法维持这些NIV模式，需要IMV。为尽量减少IMV的需要，nHFOV已应用于少数新生儿重症监护病房作为抢救治疗。

既往多项研究观察了nHFOV和nCPAP对新生儿的影响。Van der Hoeven等[14]对21例中度呼吸功能不全的早产儿使用nHFOV，该研究表明，鼻咽部单管nHFOV可有效降低CO2水平。Colaizy等[15]报告了类似的结果，该研究观察了14名使用nHFOV治疗2小时的早产儿，发现CO2水平显著下降。另一项研究[16]调查了20名存在拔管失败高风险的早产儿在拔管后立即使用nHFOV的可行性，20名早产儿中有14名仍处于拔管状态，32小时CO2从59.8(45.0～92.3)mmHg降至50.7(39.8～74.4)mmHg。一项多中心回顾性研究[17]表明，nHFOV作为NIV失败后早产儿的抢救模式，有助于预防或延迟插管。这些研究表明，nHFOV与nCPAP相比降低了新生儿的PaCO2，并减少了对IMV的需要。

本研究的目的是比较nHFOV和nCPAP在超低体质量NRDS早产儿呼中疗效，结果显示nHFOV作为一种主要的NIV模式在降低超低出生体质量RDS早产儿，对IMV的需求和降低NIV平均时间方面比nCPAP更有效。Malakian等[18]对124例胎龄在28周～34周之间RDS新生儿进行了类似的研究，他们分别对63例和61例新生儿进行了nHFOV组和nCPAP组的研究，与本研究一样，该研究中nHFOV组的无创通气持续时间明显少于nCPAP组。但该研究中需要机械通气患儿在nHFOV组(6.5%)和nCPAP组(14.1%)之间没有显著差异。Zhu等[19]研究显示，在给予表面活性物质后，81名胎龄28～34周和中重度RDS的婴儿被随机分为nCPAP组或nHFOV组，该研究中nHFOV组对机械通气的需求明显低于nCPAP组(24.3%vs56.4%)。但该研究没有报告两组无创呼吸支持的平均持续时间。nHFOV是一种机械通气，它使用的呼吸频率至少是正常值的四倍(>150次/分钟)和非常小的潮气量，以避免肺容量的大周期变化。既往数据支持在插管的新生儿中早期使用nHFOV，应用HFV和肺复张策略可改善气体交换并减少肺损伤。动物实验表明，nHFOV提供了可接受的气体交换，FiO2和压力低于IMV。我们的研究和Zhu等的类似研究显示，即NRDS早产儿早期使用nHFOV比早期使用nCPAP更有效，因为nHFOV的治疗失败率更低。

本研究研究结果显示，nHFOV组的BPD发生率和死亡率低于nCPAP组，但差异无统计学意义。nHFOV能否有效降低早产儿BPD的发生率和死亡率，还需要进一步的大样本研究。在插管早产儿中使用HFOV的主要问题是其可能导致脑室周围白质软化或严重IVH增加。然而，侵袭性HFOV的多中心试验并未显示IVH或PVL增加，关于非侵入性HFOV发病率的研究是有限的。本研究中未观察到脑室周围白质软化发生率增加，因此nHFOV对并发症的影响尚需要进一步研究探讨。

综上所述，本研究比较了超低出生体质量NRDS早产儿nHFOV和nCPAP的临床效果，本研究结果显示，与nCPAP相比较，nHFOV作为呼吸支持的主要模式可减少IMV的需求和无创通气时间，值得进一步研究探讨。