学导式教学法联合改良Mini-CEX评估在针灸推拿学专业本科实习生临床教学中的应用教改方案

蔺桂连，周正清，陈丽，陈陵芳，胡洁

湖南省民族中医院科教科，湖南吉首 416000

高等医学教育的目标是让学生在掌握基础知识的同时熟悉临床分析问题的思路，使学生具有鉴别诊断和施治的能力。临床实习是学生从医学理论学习走向临床实践，巩固和加强所学理论知识，培养独立工作能力的重要阶段。针灸推拿学专业需要学生理论联系实际，操作性较强。如何引导实习生将理论所学与临床实践联合起来，如何培养实习生独立思考及解决问题能力，提高其学习的自觉性，解决带教老师因材施教不便的难题等，急需探索解决以上问题的思路和方法。本文就关于学导式教学法联合改良Mini-CEX评估在针灸推拿学专业本科实习生临床教学中的改革进行分析，为本科生提供一种新的诱导式学习方式，提高其学习的主动性。

1 中医针灸推拿临床实践教学现存问题与对策

中医学是一门复杂系统的科学，一名医学生成长为一名中医医师，需要经过医学院校的系统理论知识学习和临床实践过程，临床实习是迅速提高医学生技能和转换角色的重要阶段，在医学专业人才培养过程中占有十分重要的地位，实习质量的好坏直接影响医学教育质量和学生毕业后的就业率[1]。而针灸推拿专业是中医学中一个主要的分支，具有极强的实践操作性和临床应用性，一名优秀的针灸推拿医师应具备扎实的理论基础和针灸推拿临床应用能力。实践教学是连接针灸推拿专业学生理论知识与临床技能的重要桥梁[2]。针灸推拿专业人才培养质量的高低与实践教学息息相关。但在临床实习教学过程中，发现存在不少问题：①由于近年来，各大医学院校扩大招生，实习生进入临床教学医院的人数日益增加，实习生整体素质下降，而各大医院专职管理教学人手有限，对临床实习教学质量的监管不足；②临床带教老师工作繁忙导致教学意识、教学能力参差不齐，在临床实习过程中，多数实习生是跟随老师查房、书写病历、观摩操作等，实际参与诊疗的机会较少；③近年来患者自我保护意识的增强、医患关系紧张等情况，使实习生获得的临床资源明显受限，实践操作的机会甚少；④电子病历系统的使用，减少了临床医师的大量工作量，但实习生依靠电子病历的模块化操作，易造成实习生在对症状、体征、辨病辨证分析时缺乏独立思考、综合分析能力的和横向思维能力。实习生了解患者病情、学习疾病的途径多为跟随查房、临床观摩和查阅电子病历系统，但临床疾病种类繁多，临床知识碎片化，从而难以形成整体的诊疗思路。

本课题旨在通过学导式教学法联合改良Mini-CEX评估在针灸推拿专业本科实习生临床实习教学中的运用，充分调动实习生的积极性、主动性，引导实习生参与医疗实践过程，实现较快地理论结合临床，提高其中医临床思维能力，缩短“医学生”到“医师”的距离；带教老师通过Mini-CEX对实习生进行反复的评估与反馈，帮助学生在实习过程中全面认识自己，及时查漏补缺，做到动“脑”与动“手”相结合，不断提升针灸推拿专业本科实习生的临床综合能力，同时能让带教老师认识到教学过程中存在的不足，不断改进自己的教学方法，提高教学质量，实现教学相长[3]。在传统临床教学模式的基础上改革为学导式教学模式，重在规范能力培训，以及低成本高产出，为实现教学差异化和个性化提供实证研究案例。同时，对充实和完善医学实习生的理论与临床结合教育理论研究意义重大。

2 针灸推拿专业临床实习教学改革预期目标

“传承精华、守正创新”培养具有传承创新精神和较强实践能力的高素质中医医学人才是目前21世纪探索新型的高等医学教育模式迫切所需。这是开展临床实习教学改革的主要目的[4]。本课题以针灸推拿科为试点，围绕针灸推拿本科实习生进行临床实习教学模式的改革，及在实习前后入科出科考试和实习过程中使用改良Mini-CEX量表评估，达到培养一批具有优秀品质，能传承创新精神、有较强实践能力的中医针灸推拿人才；同时，通过科研课题的实施和在院内推广运用，达到培养实习生、进修生、中医住院医师规范化培训学员的中医临床思维能力的目的，为整个湘西地区基层医疗卫生机构培养中医药服务人才，为建设健康中国服务。

3 针灸推拿专业临床实践教学教改方案

3.1 教改方案内容

①本课题在传统临床教学模式的基础上改革为学导式教学模式，改革传统临床实习教学中培养中医临床思维能力模式的单一性[5]。建立以学生为主体、老师指导为辅的“讲课、教学查房、病历汇报、病历讨论、知识技能竞赛”等灵活多样的教学方法,以传承带教老师的临床经验和实习生个体化培养相结合，把中医临床思维能力培养贯穿于实习的全过程，提高学生传承创新思维和实践操作的能力[6]。在临床实践过程中，通过教学方法的改革充分调动实习生的主动性，积极参与医疗实践活动中，带教老师通过自身的临床资源提供给实习生更多的实操机会，培养实习生中医临床思维能力和针灸推拿专科操作能力。

②强化带教师资培训，提高临床医师的带教意识和带教水平，培养一批具有较高专业理论知识和丰富临床经验的临床实习教学能手的教师[7]。

③参照美国内科医学会开发并推荐使用的Mini-CEX评估表格[8-10]，及浙江中医药大学等一批中医药高等院校尝试将中医临床技能融合到Mini-CEX评估中的经验和做法，结合中医思维方式和针灸推拿专业实际，改良Mini-CEX。增加中医四诊、中医十问歌、中医诊断、病历书写、针灸推拿操作等内容，并不断优化、制订了具有中医特色的、可量化的评估考核细则[11]。将中医基础诊断和针灸推拿操作的特色引入到考核过程中，凸显出中医针灸推拿特色。

④重视中医病历书写，在实习过程中，面对复杂多样的临床病例，要求实习生手写中医病历，带教老师按照病历书写要求进行指导修改，从主诉、现病史、辨证论治、理法方药等方面，逐步构建实习生的中医临床思维，避免电子化病历的模板处理不利于实习生临床思维和横向思维的成长[12]。

⑤改革传统单一的出科考试模式，建立切合临床教学的多样化考核方法。参照国家中医执业医师考试，采取笔试和技能考核形式对针灸推拿专业本科实习生在针灸推拿科实习前后进行笔试、实操测试评分；同时，在实习过程中以改良Mini-CEX量表对实习生进行评价、再实习（反馈与改进）、再评价[13-14]；使实习生在整个实习过程中全面了解自身能力，在实习过程中不断改进，提升自身能力，以达到培养目标。

3.2 教改方案设计

①改良迷你临床演练（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）量表。

②在临床实习教学中采取学导式教学法。

③在教学第0、4、8周进行改良Mini-CEX评价。

④参照国家中医执业医师考试，采取笔试和技能考核形式对针灸推拿专业本科实习生在针灸推拿科实习前后进行笔试、实操测试评分，统计考核得分进行数据分析。见图1。

图1 教改方案设计图

3.3 教改方案实施

①师资培训：本课题以本院针灸推拿科为试点，选择针灸推拿科有多年临床教学经验的优秀带教老师参与本次研究，研究前，课题组组织参与研究的带教老师进行培训，带教老师从传统教学模式以“教”为主转变为学生以“学”为主的“学导式”教学模式。

②研究对象：本院针灸推拿科为期两个月临床实习的本科实习生，共计60名。

③研究方法：带教老师、教学内容、教学与评价方法、评价内容一致，并对每位带教老师在开始研究前进行教学模式改革的统一培训。在临床实习过程中，带教老师和实习生采取1:2比例带教，采取方式是学导式教学法+改良Mini-CEX评估，在教学第0、4、8周进行Mini-CEX评价，通过实习前后的评价对照，以评价医学生的中医临床思维能力[15]。

④质量评价：参照国家中医执业医师考试，采取笔试和技能考核形式对针推专业本科实习生在针灸推拿科实习前后进行笔试、实操测试评分，并进行统计分析，以对针灸推拿专业本科实习生临床教学模式改革的效果进行评价。进行前后比较，统计考核得分进行数据分析[16-18]。

4 总结

本课题组研究方案切合临床实习带教的实际需要。改革学导式教学方法，充分体现学生为主的教学方式，调动学生的积极性和主动性，培养实习生人文关怀、医患沟通能力及对医疗事业的爱岗敬业精神；Mini-CEX量表的使用引进了中医思维方式和针灸推拿实操能力，着重培养了实习生的临床思维能力和针灸推拿技能实操和临床运用能力；通过带教老师和实习生反复的阶段性评估，建立良好的教学关系，解决了带教老师因材施教的不便。通过临床实习教改方案的实施，引导实习生将理论与临床实践联合起来，培养实习生独立思考以及解决问题的能力等，提高其传承创新和临床实践的能力，缩短医学生和医生之间的距离，达到预期培养目标。