辅酶Q10联合果糖二磷酸钠或磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎对心肌酶谱及免疫功能的影响

张雅宁， 袁展望， 郭亚鹏

(西北妇女儿童医院心脏中心， 陕西 西安 710061)

病毒性心肌炎是感染性心肌疾病。发热、恶心、呕吐及腹泻等为其主要症状，若未及时进行有效治疗，可伴心力衰竭、心源性休克等，严重威胁患儿的生命健康。资料显示，病毒性心肌炎无特异性治疗，抗病毒、营养心肌及免疫抑制反应为其主要治疗方式[1]。辅酶Q10、果糖二磷酸钠为常见营养心肌治疗药物，二者对病毒性心肌炎病情的稳定已得到临床证实；而磷酸肌酸钠为新型心肌细胞保护剂，其对心肌酶谱及心肌营养的改善作用明显[2,3]。虽有报道认为辅酶Q10联合果糖二磷酸钠或磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎的效果相当，但部分研究者认为二者对心电图、心肌酶谱的改善仍存有差异[4]。基于此，本研究探讨辅酶Q10联合果糖二磷酸钠或磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎对心肌酶谱及免疫功能的影响，旨在为病毒性心肌炎治疗效果的提高提供参考，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年11月至2020年11月收治的小儿病毒性心肌炎患儿270例为研究对象，基于简单随机分组法分为对照组(142例，辅酶Q10+果糖二磷酸钠治疗)、研究组(128例，辅酶Q10+磷酸肌酸钠治疗)。研究组中，男、女各为69、59例，年龄3～12岁，平均(7.2±1.5)岁；发病前2～4周存在肠道感染史、呼吸道感染史、其他各32、79、17例。对照组中，男、女各为76、66例，年龄3～11岁，平均(6.9±1.6)岁；发病前2～4周存在肠道感染史、呼吸道感染史、其他各35、86、21例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究征得院医学伦理委员会批准，研究患儿及家属均知情同意。纳入标准：①符合病毒性心肌炎诊断标准[5]；②患儿治疗依从性较好；③患儿家属均知情同意。排除标准：①严重心、肝、肾等重要脏器疾病；②甲状腺功能异常、免疫系统疾病；③研究药物过敏患者；④近期使用糖皮质激素、心肌营养剂及免疫抑制剂等治疗者；⑤有智力或精神障碍不能配合治疗者。

1.2心肌炎临床诊断标准：①患儿存在面色苍白、发力、胸闷、心律不齐等症状者；②超声心电图显示心脏扩大；③存在心源性休克、心功能不全等；④心肌酶谱(CK、CK-MB、CTnI)出现显著升高；⑤心电图ST-T发生改变，且持续时间>4d。

1.3治疗方法:两组患儿均进行抗病毒、改善心肌代谢、营养支持等对症治疗。对照组患儿加用辅酶Q10(规格：10mg，国药准字H19994099，浙江万晟药业有限公司)，0.4g/次，2次/d，口服使用；果糖二磷酸钠(国药准字H10950233，广东宏远集团药业有限公司)100～250mg·kg-1·d-1，静脉滴注。研究组患儿加用辅酶Q10，0.4g/次，2次/d，口服使用；磷酸肌酸钠(国药准字H20050193，海口奇力制药股份有限公司)50mg·kg-1·d-1，静脉滴注。两组患儿均连续治疗3周。

1.4观察指标:①临床疗效：显效：临床症状消失，心电图显示ST-T改变较治疗前减少>90%，心肌酶谱正常，体内免疫细胞水平正常；有效：临床症状得到好转，心电图显示ST-T改变较治疗前减少≥50%，心肌酶谱改善，体内免疫细胞水平逐渐恢复；无效：临床症状未改善，心电图显示ST-T改变较治疗前减少<50%，心肌酶谱异常，免疫细胞水平异常。总有效率=(显效+有效)/n×100%；②心肌酶谱：抽取患儿肘静脉血3mL进行离心，速度3000r/min，10min，完成后取上层血清-80℃保存备测。肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、磷酸肌酸激酶(creatine phosphate kinase， CPK)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、羟丁酸脱氢酶( hydroxybutyric dehydrogenase，HBDH)、肌钙蛋白I(Troponin I，cTnI)、均采用免疫层析法测定；③心功能指标：左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、心室短轴缩短率(Fraction Shortening，FS)及心脏指数( cardiac index ，CI)均采用超声心动图检测；④免疫功能：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均采用流式细胞仪测定。

2 结 果

2.1两组患儿治疗总有效率比较:广义估计方程分析显示：研究组治疗1、2、3周的总有效率均高于对照组(Waldχ2=7.412，P=0.006)；时点方面，Waldχ2=290.769，P<0.001，提示不同时间患儿治疗总有效率差异显著，且随治疗时间呈升高趋势。见表1、2。

表1 两组患儿治疗总有效率比较n(%)

表2 两组患儿治疗总有效率参数估计值

2.2两组患儿治疗前后心肌酶谱比较:组间比较，治疗前两组间患儿CK-MB、CPK、cTnI、HBDH及LDH差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组CK-MB、CPK、cTnI、HBDH及LDH水平均低于对照组，且两组差值差异具有统计学意义(P<0.05)；组内比较，治疗后两组患儿的CK-MB、CPK、cTnI、HBDH及LDH水平均降低(<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后心肌酶谱比较

2.3两组患儿治疗前后心功能指标比较:组间比较，治疗前两组间患儿LVEF、FS、CI差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组LVEF、FS、CI均高于对照组，且两组差值差异具有统计学意义(P<0.05)；组内比较，治疗后两组患儿的LVEF、FS、CI值均升高(<0.05)。见表4。

表4 两组患儿治疗前后心功能指标比较

2.4两组患儿治疗前后免疫功能比较:组间比较，治疗前两组间患儿CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，且两组差值差异具有统计学意义(P<0.05)；组内比较，治疗后两组患儿的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(<0.05)。见表5。

表5 两组患儿治疗前后免疫功能比较

3 讨 论

病毒性心肌炎为病毒感染引起，感染后可对心肌细胞进行直接损害，该过程表现为：①病毒损害。病毒感染后，可通过心肌细胞膜相应病毒受体并与之进行结合，进入细胞内大量扩增繁殖，产生病毒蛋白，作用于心肌细胞，造成心肌损伤[6]。②免疫损伤作用。病毒感染后，机体自身免疫是触发病毒性心肌炎发病机制的关键点，其适当免疫激活可清除病毒，但激活过度可引起慢性炎症，加剧心肌炎症反应，造成心肌损伤[7]。③细胞因子。心肌细胞受病毒感染影响后，可增加局部活性氧自由基，促使细胞核酸断裂及不饱和脂肪酸过氧化等，进而造成心肌细胞线粒体氧化磷酸化，引起心肌损伤。故抗病毒感染、营养心肌及抑制免疫反应为其治疗的关键点。

辅酶Q10、果糖二磷酸钠为病毒性心肌炎的常用治疗药物，其中果糖二磷酸钠具有膜稳定作用，其可提高膜电位，降低心肌兴奋性，改善心肌传导，进而消除异位性心律失常。且有研究指出，果糖二磷酸钠可促进红细胞内二磷酸甘油酸水平提高，进一步达到细胞抑制作用，促进自由基及组胺的释放，保护再灌注损伤，降低心肌缺血及缺氧，减少心肌损伤[8,9]。辅酶Q10联合果糖二磷酸钠治疗病毒性心肌炎的疗效虽确切，但其远期治疗效果有限，因此具有一定局限性。而磷酸肌酸钠为新型心肌细胞保护剂，其具有稳定细胞膜、肌纤维膜的作用，对细胞损伤的缓解作用明显。另研究指出，磷酸肌酸钠可有效维持细胞高磷酸水平并抑制核苷酸分解酶，进而促进细胞内腺嘌呤核苷酸水平，降低血小板聚集，促使机体血液循环稳定[10]。同时磷酸肌酸钠在细胞缺血及缺氧状态下透过细胞膜进入细胞内，为损伤的细胞提供能量，与辅酶Q10联合使用对小儿病毒性心肌炎临床症状的缓解及心肌酶谱水平的恢复均作用明显。本研究中，研究组治疗1、2、3周的总有效率均高于对照组，且治疗后，研究组患儿的LVEF、FS、CI高于对照组。提示磷酸肌酸钠联合辅酶Q10治疗小儿病毒性心肌损伤的效果优于辅酶Q10联合果糖二磷酸钠治疗。分析原因在于：磷酸肌酸钠可拮抗儿茶酚胺，在促进心肌细胞代谢的同时降低心脏负荷，并对去甲肾上腺素产生抑制作用，进而改善病毒性心肌炎患儿的心脏功能。

病毒性心肌炎以心肌细胞损伤为主要表现，且其心肌细胞的溶解及坏死可严重影响患儿的心脏功能。CK-MB、CPK、cTnI、HBDH、LDH为常见心肌损伤标志物，其水平可随心肌损伤程度而变化。且据文献报道，心肌酶对心肌细胞损伤的敏感度高，其损伤后可致使心肌酶在外循环中大量释放，进而导致心肌酶各指标异常升高[11]。另心肌损伤对机体细胞免疫具有一定影响，其可降低患儿机体免疫调节功能，造成患儿免疫力低下，影响患儿的康复进程[12]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+为常见的细胞免疫指标，可有效反映机体免疫功能的状态。本研究中，治疗前，两组患儿心肌酶水平均较高，治疗后均呈下降趋势，且研究组均低于对照组。提示磷酸肌酸钠联合辅酶Q10可对缺血、缺氧及再灌注损伤的细胞具有保护作用，进而改善心肌能量代谢，降低心肌酶水平，修复受损心肌。另本研究中，治疗后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有提高，且研究组高于对照组。提示磷酸肌酸钠联合辅酶Q10可有效降低心肌受损程度，进一步改善心肌营养代谢，提高机体免疫力。

综上所述，辅酶Q10联合磷酸肌酸钠治疗小儿病毒性心肌炎的疗效优于辅酶Q10联合果糖二磷酸钠，其可有效改善患儿心肌酶谱指标，提高患儿免疫力。本研究不足之处为单中心研究，未对患儿用药治疗的不良反应及远期疗效进行随访统计。