心电图V1导联P波终末电势对冠心病患者脑卒中的影响

张晓成， 高元丰， 刘 波， 王宇星

(北京朝阳医院心脏中心， 北京 100020)

冠心病是临床上常见的心血管疾病，冠心病患者在心腔结构异常或伴有心律失常和严重心肌缺血时，会发生心房颤动，导致左心室增大，左房血流动力学不稳定，心房血栓形成，当栓子脱落时，会进入左心室，随着左心室的收缩，栓子造成血管堵塞，最终导致患者发生脑卒中[1]。因此，积极了解冠心病患者的心功能状况，对指导临床防治冠心病患者脑卒中具有重要的临床意义[2]。目前，CHA2DS2-VASC评分系统是评估冠心病患者卒中风险的最佳方法，对于评分大于2分的患者建议接受口服抗凝剂治疗，虽然评分系统简单，成本效益高，但评价结果受临床医生主观影响较大，准确性较差[3]。因此近年来有学者使用普通心电图数据量化来评价心功能，体表心电图上V1导联P波终末电势是体表负性P波时间和振幅在V1导联P波终末的乘积，PTFV1不仅能反映左心房的早期结构异常，而且在一定程度上与脑卒中的发生有关[4]。因此本文分析了PTFV1对冠心病患者脑卒中的影响，以指导今后临床防治工作，改善冠心病患者的预后。现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:采用回顾性分析法，对2018年1月至2021年1月期间我院收治的122例冠心病患者的临床资料进行分析。其中男、女各39、83例，年龄为41～82/(67.38±5.03)岁。所有患者均接受12导联心电图和心脏磁共振检查。依据PTFV1水平对122例患者进行分组，其中A组(>-0.03mm·s，n=42)、B组(P波直立，以0计算，n=40)、C组(≤-0.03mm·s，n=40)。

1.2诊断标准:①冠心病：参照《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[5]。②脑卒中：参照美国国立神经病及语言障碍脑卒中研究所的诊断标准[6]。

1.3纳入标准:①经临床确诊为冠心病的患者；②年龄超过18周岁的患者；③均接受12导联心电图和心脏磁共振检查的患者；④随访至少3个月的患者；⑤各项资料均完整的患者。排除标准:①继发性高血压、心包积液、急性心肌梗死、电解质代谢紊乱等器质性疾病的患者；②频发紊乱性房室心律失常、永久起搏器置入术后、游走节律、基线干扰的患者；③心电图质量差而影响P波判断的患者；④临床资料不完整或有缺失的患者。

1.4方 法

1.4.112导联心电图检测：采用Marquette MAC 5000 ECG系统(美国GE公司)记录患者静置状态下心电图，校准10mm/mV，速度25mm/s，手工测量P波，PTFV1为导联V1中，P波呈正负双向，终末负性P波的振幅与时间乘积。

1.4.2心脏磁共振：使用3.0T MR(32通道相控阵线圈)，利用稳态自由激发序列进行水平和垂直心脏磁共振检查，翻转角80度，分辨率1.4mm×1.4mm，切片厚度8mm，间距2mm，时间分辨率20～40ms。分析左心室(LV)的结构和功能，获取LA Vmax指数、LVEF、LV舒张末期容积指数、LV质量指数、LA Vmin指数、LAEF水平。

1.4.3所有患者完成激素治疗后均随访至少3个月，采用回顾性分析法，回顾性分析患者的各项资料，包括年龄、性别、吸烟史、体重指数、糖尿病、高血压、卒中史、PCI/CabG、非ST段抬高心肌梗死、LDL-C、肌酐、收缩压、舒张压、心率、LA Vmax指数、LVEF、LV舒张末期容积指数、LV质量指数、LA Vmin指数、LAEF、肺动脉主干内径、右心房心尖四腔长径、左心室长轴观右心室前后径、右心室心尖四腔短径、右心房心尖四腔短径、右心室短轴流出道内径、右心室心尖四腔长径、血清IMD、Salusin-α、CysC、CST、NT-proBNP、IMD、Salusin-α、CysC、CST、NT-proBNP水平。

1.4.4比较随访8个月各组患者冠心病、脑卒中事件情况。

2 结 果

2.1各组患者一般资料比较:各组患者的年龄、性别、吸烟史、体重指数、糖尿病、高血压、脑卒中史、PCI/CabG、非ST段抬高心肌梗死、LDL-C、肌酐、收缩压、舒张压、心率水平比较无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者一般资料比较

2.2各组LA和LV结构和功能参数比较:各组患者的LA Vmax指数、LVEF、LV舒张末期容积指数、LV质量指数比较无明显差别(P>0.05)；与C组比较，A组和B组的LA Vmin指数水平均降低，LAEF水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但A组和B组的LA Vmin指数、LAEF水平比较无明显差别(P>0.05)，见表2。

表2 各组LA和LV结构和功能参数比较

2.3各组肺主动脉主干内径和右心房/室结构变化:各组患者的肺主动脉主干内径和右心房/室结构指标比较无明显差别(P>0.05)；与C组比较，A组和B组的右心房心尖四腔短径、右心室短轴流出道内径、右心室心尖四腔长径水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但A组和B组的右心房心尖四腔短径、右心室短轴流出道内径、右心室心尖四腔长径水平比较无明显差别(P>0.05)，见表3。

表3 各组肺主动脉主干内径和右心房/室结构变化

2.4各组血清相关指标水平比较:与C组比较，A组和B组的血清IMD、Salusin-α水平均升高，血清CysC、CST、NT-proBNP水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但A组和B组的血清IMD、Salusin-α、CysC、CST、NT-proBNP水平比较无明显差别(P>0.05)，见表4。

表4 各组血清相关指标水平比较

2.5随访8个月各组患者冠心病、脑卒中事件情况比较:随访8个月，C组的冠心病事件发生率为12.5%，脑卒中事件发生率为5%，与C组相比，A组和B组的冠心病事件和脑卒中事件发生率均降低，但各组的冠心病和脑卒中事件的发生率比较无显著性差异(P>0.05)。见表5。

表5 随访8个月各组患者冠心病脑卒中事件情况比较

2.6冠心病患者脑卒中病史的影响因素分析(Logistic回归):采用逐步后退法，α剔除=0.10，α入选=0.05，以冠心病患者脑卒中病史为应变量，赋值1=有脑卒中病史(共18例，参见表1)，0=无(共104例)。因总体样本量及阳性样本量较少，仅选取临床上比较关注的部分指标，如PTFV1、LA Vmin指数、右心房心尖四腔短径、右心室短轴流出道内径、右心室心尖四腔长径、NT-proBNP等。以连续数值指标参考3个组的总均值和中位值进行分段，并赋值。回归结果显示：PTFV1、右心房心尖四腔短径、右心室短轴流出道内径、右心室心尖四腔长径为冠心病患者发生脑卒中的危险因素(P<0.05)，见表6。

表6 冠心病患者脑卒中相关因素的Logistic分析

3 讨 论

冠心病作为多发于老年人群的常见疾病，该病起病急且病情凶险，致残率和死亡率均较高。近年来冠心病的发病人群呈现年轻化，中青年冠心病患者数量逐渐增多[7]。虽通过临床治疗可有效缓解冠心病患者的病情，但部分患者随着病情的进展而出现心功能受损，血流动力学不稳定而形成血栓，血栓随血液流动而进入脑部，诱发脑卒中，给患者造成严重的生命威胁，因此临床中应积极防治冠心病患者发生脑卒中，以改善其预后[8]。

PTFV1可反映左房的去极化，其血压升高提示左房血流量阻滞，左室舒张末压升高[9,10]。通常认为PTFV1异常与左心房增大或退行性病变、心房/心肌供血不足等因素相关。也有学者认为[11]，左心室负荷过重时去极化向量指向水平面后，P向量环的操作时间比正常时间长，导致PTFV1负值增大。因此PTFV1可帮助判断左心房负荷情况和结构变化，心肺血管疾病是诱发PTFV1的主要病因。杨怀恩等[12]学者曾在研究中指出近90%的心肺血管疾病患者出现PTFV1，PTFV1阳性率与超声心动图测量的右心房内径增大率相符合，认为PTFV1阳性可帮助指导临床心脑血管疾病。

本研究结果显示，与C组比较，A组和B组的LA Vmin指数、右心房心尖四腔短径、右心室短轴流出道内径、右心室心尖四腔长径、血清CysC、CST、NT-proBNP水平均降低，LAEF、血清IMD、Salusin-α水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。提示随着PTFV1值的升高，患者可伴随心肌结构变化和程度不同的损伤，房室结和窦房结自律性均降低。而冠心病患者心功能受损所表现出的上述各指标变化，也是造成PTFV1值增大的重要因素。心功能受损后，心房细胞溶解和消失，并由纤维结缔组织代替，房间束受累，造成心功能进一步损伤。近年来有研究指出[13]，社区人群的PTFV1增大与心血管死死亡率和全因死亡率风险升高存在相关性，更是证实了本文研究结果。进一步随访8个月，C组的冠心病事件发生率为10%，脑卒中事件发生率为5%，与C组相比，A组和B组的冠心病事件和脑卒中事件发生率均降低。提示了随着PTFV1增大，冠心病患者冠心病相关事件和脑卒中相关事件发生率升高，是由于随着PTFV1增大患者心功能损伤加重，心脏收缩能力异常而影响血流动力学，增大了血栓形成率，由心脏所形成的血栓随血流动力学而流入脑部，诱发脑卒中，增大了冠心病患者的死亡率。因此临床中应加强对PTFV1水平的监控，积极了解患者心功能变化，以及时给予有效措施防治脑卒中的发生，改善预后。

此外，本研究Logistic回归还证实：PTFV1、右心房心尖四腔短径、右心室短轴流出道内径、右心室心尖四腔长径为冠心病患者发生脑卒中的危险因素(P<0.05)。综上所述，PTFV1是冠心病患者脑卒中的主要危险因素，可帮助预测冠心病患者脑卒中的发生。