甲状旁腺功能减退继发呼吸困难伴肌酶升高1例

石 榴 李 彬

天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津市 300193

1 病例资料

患者女，65岁，2019年6月29日因“呼吸困难、胸闷间作半年余”就诊我院心内科门诊。患者神清，精神可，阵发性呼吸困难、胸闷，与活动、情绪无关，持续10～20min可自行缓解，发作时意识清晰，否认胸背部疼痛、汗出、恶心、心慌、头晕、黑矇及晕厥，3个月前于外院行冠状动脉造影，未见明显狭窄(未见报告)。当日收入我院。高血压病20余年，血压最高达200/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，现规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd，血压控制在125/85mmHg左右。否认其他病史。查体：体温：36.3℃，血压：111/75mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率：76次/min，呼吸：16次/min。阳性体征：束臂加压试验(Trousseau)、面神经叩击征(Chvostek)(+)。遂追问病史，得知患者1998、2011年因“甲状腺肿瘤”分别切除甲状腺右叶、左叶，术后规律口服左甲状腺素钠片50μg bid。近5年来无明显诱因双手搐搦间作，持续5～10min缓解。2018年4月26日查血钙1.35mmol/L，予补充钙剂、活性维生素D症状好转，未规律服用钙剂及活性维生素D制剂，未监测血钙水平。实验室检查：钾3.40mmol/L，钠139.4mmol/L，氯96.9mmol/L，钙1.35mmol/L，磷2.27mmol/L。肌酸激酶(CK)505.8U/L，乳酸脱氢酶(LDH)422.1U/L，α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)257.3U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)17.6U/L。肌钙蛋白T(TnT)<40ng/L。B型利钠肽(BNP)121pg/ml。甲状旁腺激素(PTH)3.0pg/ml。25-羟基维生素D327.1ng/ml。血气分析：氧分压：66mmHg、酸碱度：7.47。24h尿钙、白蛋白、肝肾功能、甲状腺功能、风湿四项、血镁浓度均正常。心电图示：窦性心律，V1～V6导联T波倒置，无ST-T的动态演变，QTc：498ms。甲状腺彩色多普勒示：可见甲状腺残余右叶大小约2.7cm×1.1cm×0.7cm，回声尚均匀，未探及明显结节。心脏超声示：房室内径正常，室间隔轻厚，室壁运动及收缩期增厚率正常，左室射血分数60%。胸CT、颅脑CT未见明显异常。

2 诊疗经过

患者血钙、PTH和25-羟基维生素D3水平均降低，既往甲状腺肿瘤手术史和低钙血症病史，QTc延长，诊断为继发性甲状旁腺功能减退症(Secondary hypoparathyroidism，SHP)，低钙血症。予静脉泵入10%葡萄糖注射液10ml+10ml葡萄糖酸钙注射液(10ml∶1g)缓慢静脉推注，口服碳酸钙D3片0.6g bid、骨化三醇软胶囊0.25μg qd。治疗期间患者阵发性呼吸困难、胸闷、双手搐搦等症逐渐缓解，Trousseau试验(-)，Chvostek征(-)，随血钙水平上升，其他理化指标逐渐恢复正常，复查心电图示T波倒置较前改善，继续观察2d后，患者病情平稳出院。出院4个月后门诊复诊，自诉未再出现呼吸困难、胸闷以及双手搐搦等症状。检查结果见表1。

表1 患者相关化验检查历次结果

3 讨论

甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism，HP)是因PTH分泌不足和/或效应减低而引起的综合征，理化检查提示低钙血症、高磷血症，表现为神经肌肉兴奋性增强，导致手足搐搦、甚则声门挛急、气管呼吸肌痉挛、癫痫样发作，HP还可涉及心、骨骼、牙齿、眼等异常变化，我国缺少流行病学资料，SHP多由颈部术后损伤腺体或供养血管所致[1]。

PTH与降钙素和1,25-二羟维生素D3共同维持人体钙磷稳态。PTH促进肾脏保钙排磷，并增强破骨细胞活性，升高血钙，降低血磷，还可激活肾脏lα-羟化酶，催化25-(OH)-D3羟化为活性更强的1,25-(OH)2-D3，PTH与1,25-(OH)2-D3存在协同作用，缺乏1,25-(OH)2-D3时，PTH对破骨细胞的作用明显减弱。除此之外，血镁浓度异常也会抑制PTH的分泌以及发挥作用[2]。

本案例中，考虑因甲状腺肿瘤术后损伤甲状旁腺或其血供，导致PTH分泌不足，影响1, 25-(OH)2-D3合成，体现为低钙高磷。调控PTH分泌最主要的要素是血钙浓度，在病程前期，PTH缺乏导致的慢性低钙血症患者可能没有明显症状，但随着1,25-(OH)2-D3合成不足及逐渐降低的血钙水平不断刺激甲状旁腺分泌PTH，然而其残余腺体功能衰退，最终恶性循环，致严重低钙血症，出现肌肉挛急，甚则气管呼吸肌痉挛，导致患者缺氧、呼吸困难。患者入院时TnT、CK-MB正常，随着血钙水平的恢复，患者症状缓解至消失，心电图T波倒置改善，证明该呼吸困难、胸闷属非心源性。

入院时CK、LDH、α-HBDH均显著高于正常水平，排除急性冠脉综合征、癫痫发作及肝肾功能异常等因素外，考虑原因：(1)骨骼肌收缩挛急，细胞损伤，细胞内的酶释放到细胞外；(2)低钙血症所致细胞膜通透性升高，肌酶释放入血有关[3]。相关研究显示HP患者的肌酶升高多以CK和LDH显著，且与血钙浓度呈负相关，随着血钙的恢复，肌酶降至正常[4-5]。低钙血症时，心肌细胞膜内外Ca2+浓度差缩小，Ca2+内流缓慢，动作电位平台期延长，不应期延后，QTc延长，T波倒置。临床中应与急性心肌梗死、心肌炎等病鉴别。

值得注意的是，国内外均报道过HP继发低钙性心肌病的案例[6-7]，PTH低水平时，对心脏的正性肌力作用减弱，另一方面低钙血症，心肌细胞兴奋—收缩失耦联，收缩功能减低，心脏增大，发生心力衰竭，及早确诊，治疗后大多数心功能可逆转。该患者症状好转前后2次查BNP均有升高，若不考虑检测方法和条件的影响，推测其升高与患者女性、年龄及高血压病导致室间隔肥厚，左室顺应性减低，左室舒张末期充盈压增高有关。

一旦发现低钙血症，应进行系统问诊和实验室检查，目前，SHP以积极补充钙剂和活性维生素D为治疗原则，并积极纠正酸碱紊乱和血镁浓度异常，定时监测血钙浓度。对于补充钙剂和活性维生素D仍不能满足改善症状的HP患者，使用重组人甲状旁腺素1-34片段(rhPTH1-34)进行激素替代治疗，需密切随诊，以防矫枉过正[8]。随着临床分科细化，临床医师对于涉及多系统症状的病例应详细询问病史，勿先入为主，应从多学科、多维度入手，减少误诊、漏诊。