氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂辅助手术治疗AR伴DNS的效果

吴 蔚

郑州人民医院耳鼻咽喉头颈外科，河南省郑州市 450000

变应性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是临床常见变态反应性疾病，多伴有鼻中隔偏曲(Deviation of nasal septum，DNS)，具有迁延反复发作、持续性强的特点，治疗不及时易引起支气管哮喘等严重后果[1]。临床多采用手术恢复鼻腔正常生理结构与通气功能，鼻内镜下二线减张法鼻中隔矫正术能最大限度保留鼻支架骨，应用广泛，但临床仍需配合一定药物干预。氯雷他定能竞争性抑制组胺的释放，减轻高敏状态，控制鼻塞、鼻痒症状。丙酸氟替卡松鼻喷雾剂属于糖皮质激素类药物，能减轻鼻腔炎症水肿，发挥强有力抗炎作用[2]。本文选取我院AR伴DNS患者96例，旨在探讨氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂辅助鼻内镜下二线减张法鼻中隔矫正术的治疗效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2020年3月我院收治的AR伴DNS患者96例，按照随机数字表法分为手术组和联合组，各48例。手术组中男24例，女24例；年龄19～69岁，平均年龄(41.56±11.09)岁；病程1～12年，平均病程(5.36±2.04)年；DNS类型：嵴突或棘突型2例，C型19例，S型27例。联合组男26例，女22例；年龄20～71岁，平均年龄(42.12±10.98)岁；病程1～13年，平均病程(5.42±2.10)年；DNS类型：嵴突或棘突型3例，C型18例，S型27例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：均符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》中AR诊断标准[3]；均伴有鼻痒、鼻塞、喷嚏；发作时间≥30min/d；均经鼻内镜或CT检查确诊为DNS；均经我院医学伦理委员会批准；均签署知情同意书。(2)排除标准：鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔肿瘤等其他鼻腔疾病；曾接受过鼻部手术；合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍；存在手术禁忌证或对本研究药物过敏；合并严重感染、出血性疾病、心肺功能不全等。

1.3 方法

1.3.1 手术组采用鼻内镜下二线减张法鼻中隔矫正术治疗。术前禁水禁食，行气管插管麻醉，采用0.1%肾上腺素+1%利多卡因在鼻中隔骨膜下、双面黏膜、切口处浸润麻醉；在DNS侧黏膜与鼻前庭皮肤处做“L”形切口，在鼻内镜下将软骨膜切开并保留中隔软骨，分离鼻中隔黏软骨膜至鼻底与鼻中隔交界处；将筛骨垂直板与鼻中隔软骨分离，剥离犁骨对侧的黏骨膜与筛骨垂直板，将筛骨正中板及部分犁骨(2mm)垂直咬除，减张第二张力曲线，并保证犁骨与筛骨垂直板位于正中位置，避免与前端软骨重叠；分离鼻中隔软骨、上颌骨鼻嵴、下端犁骨，然后将犁骨及上颌骨鼻嵴剥离至鼻底部，减张第三张力曲线，咬除颚骨鼻嵴、上颌骨鼻嵴及犁骨，保证鼻中隔下端骨质减张，并避免与上端软骨或骨质重叠；缝合切口，术后给予2d双鼻腔填塞膨胀海绵，并给予常规鼻腔冲洗、止血、抗感染等治疗。

1.3.2 联合组在手术组基础上采用氯雷他定(南京圣和药业股份有限公司，国药准字H20041657)、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(GlaxoWellcome,S.A.，批准文号H20140117，规格：50μg/喷)治疗。氯雷他定口服，10mg/次，1次/d；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂由鼻腔喷入，2喷/鼻孔，1次/d；症状缓解后可改为1喷/鼻孔，1次/d，并持续用药4周。

1.4 观察指标 (1)对比治疗前、治疗后3个月两组临床症状积分，包括鼻塞、鼻痒、喷嚏、清水样鼻涕4个方面，每个方面0～3分，分数越高症状越严重。(2)对比两组疗效。评估标准：根据临床症状积分评估，症状改善率=(治疗前症状积分-治疗后3个月症状积分)/治疗前症状积分×100%。显效：鼻塞、鼻痒等症状消失，症状改善率>65%；有效：症状明显改善，症状改善率为25%～65%；无效：症状改善率<25%。显效、有效计入总有效。(3)对比治疗前、治疗后3个月两组鼻腔阻力，采用鼻阻力计检测，在保证经鼻呼吸状态下取安静状态下端坐，采用前鼻测压法测定双侧鼻腔阻力值，共测量3次后取均值；糖精清除时间，在保证经鼻呼吸状态下取安静状态端坐，将蘸糖精的湿棉签放置于距前鼻孔2cm处的下鼻甲内侧面，期间应做1次吞咽动作(30s)，避免吸鼻涕或打喷嚏；尝到糖精味道时间为糖精清除时间，糖精清除时间越长，表明鼻腔黏膜纤毛清除能力越弱。(4)对比治疗后3个月两组鼻激发试验(NPT)阳性率，采用滤纸片(直径1cm)蘸取粉尘螨变应原点刺液(0.05ml)，放置于右侧下鼻甲前端黏膜表面，密切观察20min。若患者流涕、闭塞、喷嚏等鼻部症状明显为NPT阳性，若鼻部症状不明显，为NPT阴性。(5)对比两组不良反应(乏力、鼻腔干燥、嗜睡)发生率。

2 结果

2.1 临床症状积分 治疗后3个月两组临床症状积分低于治疗前，且联合组低于手术组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床症状积分对比分)

2.2 疗效 联合组总有效率为93.75%，高于手术组的79.17%(χ2=4.360，P=0.037<0.05)。见表2。

表2 两组疗效对比[n(%)]

2.3 鼻腔阻力、糖精清除时间 治疗后3个月两组鼻腔阻力小于治疗前，糖精清除时间短于治疗前，且联合组鼻腔阻力小于手术组，糖精清除时间短于手术组(P<0.05)。见表3。

表3 两组鼻腔阻力、糖精清除时间对比

2.4 NPT阳性率 治疗后3个月联合组NPT阳性率为12.50%(6/48)，低于手术组的31.25%(15/48)，差异有统计学意义(χ2=4.937，P=0.026)。

2.5 不良反应 联合组发生乏力2例、鼻腔干燥1例、嗜睡1例，不良反应发生率为8.33%(4/48)，手术组发生乏力3例、鼻腔干燥2例、嗜睡2例，不良反应发生率为14.58%(7/48)，组间差异无统计学意义(χ2=0.924，P=0.336)。

3 讨论

AR伴DNS发病原因为机体接触变应原，免疫球蛋白IgE介导多种炎症介质释放，提高鼻黏膜反应性，且鼻腔结构改变，引发机械性阻塞，变应原停留堆积。临床多采用手术改善鼻腔阻塞，恢复通气功能。

近年来，鼻内镜下二线减张法鼻中隔矫正术以其操作简便、创伤性小的优势在临床应用广泛，能解除鼻腔机械性阻塞，改善气流阻力，最大限度恢复鼻腔解剖结构及正常通气，有助于药物直接均匀进入鼻腔，从而提升局部药物浓度，改善治疗效果。但手术会破坏鼻腔外侧壁前部及鼻中隔副交感神经纤维，临床仍需配合一定药物提升治疗效果。高波等[4]学者研究表明，鼻内镜手术联合药物治疗AR伴DNS能降低鼻阻力及复发风险，疗效可高达92.00%。基于此，本文在手术基础上采用氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，结果显示联合组总有效率为93.75%，高于手术组的79.17%，治疗后3个月联合组临床症状积分低于手术组(P<0.05)。其中氯雷他定是组胺受体拮抗剂，能竞争性结合组胺受体及酶原，并维持细胞膜稳定性，减少炎症因子释放；丙酸氟替卡松鼻喷雾剂能减轻肥大细胞、嗜酸性粒细胞对鼻黏膜浸润作用，抑制合成与释放炎症因子，维持血管内皮屏障系统及鼻黏膜上皮稳定性，从而下调黏膜组织的敏感性，减低外界刺激的影响；联合氯雷他定治疗能共同发挥抗过敏作用，减轻鼻痒鼻塞症状，疗效显著。同时治疗后3个月联合组鼻腔阻力小于手术组，糖精清除时间短于手术组(P<0.05)。药物联合手术能在清除鼻腔阻塞基础上进一步改善鼻腔黏膜功能，减小鼻腔呼吸阻力，并提高鼻腔黏膜纤毛清除能力，缩短糖精清除时间，增加呼吸畅通程度，改善预后效果[5]。另外，治疗后3个月联合组NPT阳性率为12.50%，低于手术组的31.25%(P<0.05)。药物联合手术治疗能最大限度减少鼻腔变应原，并缩短滞留时间，从而降低NPT阳性率，减少AR的发生。另外，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂二者不良反应均较小，安全性较高。本研究不足之处为样本量较小，临床进一步探讨中可扩大样本量。

综上所述，氯雷他定、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂辅助手术治疗AR伴DNS疗效显著，能减轻临床症状，减小鼻腔阻力，增强鼻腔黏膜纤毛清除能力，降低NPT阳性率，安全性高。