玻璃酸钠联合自体骨软骨移植治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤的疗效*

崔明星 程明子 刘 洋 贾金领 安永博 刘 畅 赵 斌

新乡医学院第一附属医院 1 骨科二病区 2 手术室，河南省卫辉市 453100； 3 中山大学附属第三医院骨科

距骨骨软骨损伤是好发于青壮年的一种同时累及软骨及软骨下骨的损伤[1]，其主要症状是关节的反复肿痛、功能障碍等，发展到最后引起骨关节炎。其中Hepple V型距骨骨软骨损伤因出现骨囊肿故最为严重，目前自体骨软骨移植手术方式因其良好的疗效被广泛应用[2]，玻璃酸钠作为软骨的组成成分，且具有润滑关节的作用，自体骨软骨移植术后联合踝关节注射玻璃酸钠是否对移植软骨与周围软骨的愈合起到促进作用，疗效是否更佳尚未见报道，本研究回顾性分析我院2014年6月—2018年6月收治的60例Hepple V型距骨骨软骨损伤患者，按照术后是否进行关节腔注射玻璃酸钠进行分组比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新乡医学院第一附属医院2014年6月—2018年6月收治的60例HeppleV型距骨内侧骨软骨损伤患者，均经过踝关节MRI等检查确诊，其中男42例，女18例；年龄25～58岁，平均年龄(36.4±6.4)岁，临床症状均以踝关节内侧间隙压痛、活动度减小及不同程度肿胀为主。按照随机数表法将其分为对照组和试验组，各30例。本次研究均取得了患者及其家属的同意，且通过新乡医学院第一附属医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法 两组均行自体骨软骨移植手术。采用全身麻醉，患者仰卧位，患侧大腿近端常规绑止血带[压力300mmHg(1mmHg=0.133kPa)，时间60min]，下肢常规消毒铺巾，关节镜常规探查，清理剥脱及边缘不稳定的软骨后，行内踝截骨并向下翻转，显露距骨病变区，手术选择Arthrex骨软骨自体移植系统进行垂直打孔，深度为10mm，匀速旋转“T”形手柄，完整取出病灶区骨软骨柱，并在骨槽周壁上钻孔至有新鲜血液渗出。再取髌骨内侧纵切口，长度大约5cm，显露出内侧股骨髁髌股关节股骨关节面非负重区域，选择同等大小的钻头取带有透明软骨的骨软骨柱，注意直径、长度以及完整性，小心打入病灶区骨槽内并压紧，保证两个软骨面在同一水平，屈伸活动踝关节排除撞击情况，用2枚空心螺钉拧入固定内踝。试验组术后每周注射1次玻璃酸钠注射液2ml(上海昊海生物科技股份有限公司，规格2ml，国药准字H20051838)，连续用药5周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3 术后康复 术后1周可适当被动屈伸踝关节(3次/d，20min/次)，每次活动后冰敷20min。术后6周内不负重，7～8周部分负重，完全负重需根据复查片子情况而定，但术后3个月内避免剧烈运动。

1.4 观察指标 术后3个月联系患者门诊随访，用量角器测量屈伸活动度(The range of motion，ROM)；采用疼痛视觉模拟评分表(Visual pain scale，VAS)评估疼痛[3]，VAS评分为0～10分，0分为无痛，10分为最痛。采用踝—后足评分系统(The american orthopedic foot association，AOFAS)进行功能评分[4]，满分100分，优(90～100分)，良(75～89分)，可(50～74分)，差(<50分)；通过调查问卷的方式调查患者的主观满意度，满意度总分为50分，30分以上为满意，30分以下为不满意。观察术后是否有并发症发生，如过敏等。

2 结果

2.1 两组术后ROM、VAS 评分及AOFAS评分比较 术后试验组ROM、AOFOS评分均较对照组高，且两组比较差异有统计学意义 (P<0.05)，而试验组VAS评分低于对照组，对比有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后ROM、VAS评分及AOFAS比较

2.2 两组术后满意度比较 试验组术后满意度为90%，高于对照组的80%，但对比差异无统计学意义(χ2=0.523，P=0.47>0.05)。见表2。

表2 两组术后满意度比较

2.3 两组术后并发症比较 所有患者术后移植物愈合良好，无注射局部疼痛、过敏反应等相关并发症出现。

3 讨论

距骨骨软骨损伤是以距骨内侧或者外侧中央为常见病变区域的一种软骨或者软骨下骨损伤，因受伤机制以踝关节跖屈内翻扭伤最常见，故以内侧4区多见。目前临床较多应用Hepple的MRl分型[5]，其中HeppleV型距骨骨软骨损伤的典型影像学表现是已经有骨囊肿形成，单纯的保守治疗一般无效。自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤由来已久且技术很成熟，临床实践证明效果良好，其主要优势是用透明软骨修复距骨病灶，生物力学特性与周围正常软骨更接近[6-7]，仅有少数患者可能遗留取骨区疼痛等后遗症。

玻璃酸钠是一种由N-乙醇葡萄糖醛酸反复交替形成的高分子量多糖体材料，又称为透明质酸钠，有内源性和外源性之分。玻璃酸钠在人体中参与了软骨基质和关节滑液的组成。对于关节腔内注射玻璃酸钠治疗关节创伤性关节炎的研究颇多[8]，且以膝关节内应用多见，主要是利用玻璃酸钠的润滑、缓冲、抗炎及镇痛来保护关节软骨[9-11]，比如减少TNF-α、白介素、基质金属蛋白酶及自由基等的合成和分泌，使炎性细胞的释放、弥散和软骨细胞凋亡减少，相应的促进软骨细胞增殖；当身体持续性或者瞬时负重较大时，滑液又可以发挥其弹性作用，通过缓冲作用减少对软骨的损伤；通过降低关节内机械感受器的牵张刺激来减少神经肽的分泌，从而达到镇痛效果。另外，对软骨细胞的损伤减轻，作为软骨基质的成分就可以促进软骨的修复，本研究的侧重点是自体骨软骨移植术后应用玻璃酸钠所能发挥的作用，术后主要是移植骨软骨柱和距骨骨槽之间的愈合，因骨槽内钻孔有新鲜血液渗出，可以促进软骨及软骨下骨的愈合，移植软骨面与周边软骨面在玻璃酸钠的作用下是否能获得更快、更好的愈合，且在早期非负重情况下屈伸锻炼活动度及疼痛的减轻方面是否有优势？有研究显示，踝关节镜下微骨折手术联合玻璃酸钠治疗距骨骨软骨损伤能显著提高治疗效果[12]，且在踝关节创伤性关节炎的治疗中可显著减少疼痛、肿胀症状，减少关节活动障碍，有助于恢复关节功能[13]，本研究结果显示，自体骨软骨移植术后关节腔内注射玻璃酸钠注射在活动度、疼痛及功能评分上改善明显，与对照组相比差异有统计学意义，说明玻璃酸钠注射液对预后产生了积极的作用。两组患者均获得了良好的满意度，其中应用玻璃酸钠的试验组满意度更高，但是两组之间比较差异无统计学意义。本研究认为，玻璃酸钠的联合应用对于自体骨软骨移植治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤的作用是积极的，主要是从润滑及缓冲作用方面减轻对移植区及周边软骨的再次损伤，同时通过对细胞因子等的调节达到抗炎、镇痛效果，最重要的是作为软骨基质的成分之一，可以促进软骨细胞的合成以及移植区软骨与距骨软骨之间的愈合，所有这些方面的利好因素都大大提高了自体骨软骨移植治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤的成功率和满意度。

综上所述，玻璃酸钠联合自体骨软骨移植治疗Hepple V型距骨骨软骨损伤疗效显著。但本组病例数量有限，随访时间短，仍然存在很多影响评定效果的因素，仍需进一步长期随访观察，就目前研究来看可以在临床上推广应用。