影像导航在鼻内镜手术住培中的应用探讨

陈梦婕 朱敏辉 张国平 陈世彩 郑宏良

鼻内镜手术（nasal endoscopic surgery，NES）是目前鼻科的主要外科技术，因其创伤小、手术时间短、操作精准，被广泛开展，也是住院医师规范化培训（住培）的重点培训内容之一[1]。然而，由于鼻内镜手术这种腔隙性手术的难度和风险较大，一直以来是鼻科教学的难点[2]。笔者反复分析，总结经验，归纳出以下五点原因：（1）学习时间紧，学习任务重；（2）鼻-鼻窦解剖复杂；（3）住培医师影像阅片能力尚有待提高；（4）内镜视野灵活却缺乏层次感和方向感；（5）住培医师内镜操作不熟练，对操作缺乏自信心。为提高住培医师的鼻内镜手术操作能力，笔者所在教研团队将导航内镜系统（image-guided endoscopic system，IGES）引入耳鼻咽喉科住培医师鼻内镜手术教学中，针对上述鼻内镜手术教学中的五点问题，有针对性性地设置了理论讲授、鼻部影像阅片、影像导航内镜解剖教学、鼻内镜操作基本功训练与影像导航辅助的鼻内镜手术操作训练结合的教学方式，经过一年的教学实践活动，取得了良好效果。

1 理论讲授

解剖是临床的基础[3]，如何通过教学来引导住培医师适应临床解剖学习的特点是十分关键和必要的[4]。鼻部解剖结构复杂，鼻腔鼻窦内“沟壑纵横”，深在且交通复杂，解剖标志不易辨识；同时由于鼻腔、鼻窦毗邻鼻泪管、眼眶、颅底、视神经、颈内动脉、垂体等重要结构[5]，不慎损伤可导致无法挽回的后果，是耳鼻咽喉头颈外科教学的重点和难点之一[6]。为此，教员针对鼻部的结构特点结合鼻内镜手术的难点、重点、疑点展开着重讲解。

在理论讲授中，教员逐个讲授对于鼻窦、颅底有标志性的解剖结构形态和对应的临床意义，如中鼻道、筛泡、钩突、窦口鼻道复合体、上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦、筛顶、颅底、眼眶、视交叉、颈内动脉等。鉴于损伤颅底、视神经、颈内动脉等重要结构，可能会造成灾难性后果，因此对于上述解剖结构必须着重讲解并且反复强调其临床意义[7]。术中需要术者能够熟练辨认重要的解剖标志，如颈内动脉隆起的位置、形态，视神经压迹、筛顶与颅底的关系等，在不同情况下的解剖变异和手术中辨认的方法，尤其要强调如何进行保护，避免致命性出血、失明、脑脊液漏等风险的发生[8-9]。

以上讲授将解剖与临床意义相结合，重点突出，不仅能使住培医生在较短时间内较全面地掌握鼻内镜手术的解剖知识，还能帮助住培医师完成从解剖基础到临床实践的适应和转变，为接下来的鼻内镜操作打下坚实的基础。

2 鼻部影像阅片

鼻窦是鼻腔周围骨壁内的一些含气的腔[10]，犹如山体中密布的岩洞，空间解剖结构错落复杂，必须通过影像扫描才能窥其全貌[11]。教研室在10 年的住培教学过程中总结发现住培医师的影像阅片能力仍待提高，由于CT、磁共振等影像为断层扫描，学生在接触鼻科初期，对鼻、鼻窦三维解剖关系不熟悉，难以从断层扫描的剖面影像中构建出立体的鼻、鼻窦结构。周兵[12]认为影像技术是重要的检查和诊断手段，鼻科学在内镜时代的快速发展得益于鼻部解剖和影像的研究和临床应用。

因此，带教教员针对前期理论讲授的重点解剖结构，于课前精选正常的和典型临床案例的鼻部影像资料，在授课时从轴位、冠状位、矢状位和三维重建多个维度引导学生学习和理解鼻部解剖的三维立体结构。定期开展读片讨论会，增强学习的针对性和趣味性。引导学生发表自己对案例的诊断思路、结论及相关依据，鼓励其他学生就不同看法或者意见进行课堂讨论或补充。如此既强化了学生对鼻部影像的阅片能力，又培养了学生的临床诊疗思维。

3 影像导航内镜解剖教学

影像导航内镜系统诞生于上世纪80 年代，由德国AACHEN 等开发出用于鼻部手术的计算机辅助系统。该系统将鼻内镜手术中的器械实时定位显示于CT 或MRI影像上，使得术者在手术过程中能随时获得鼻、鼻窦的三维解剖定位，从而解决了传统鼻内镜手术中鼻窦解剖复杂、缺乏层次感的难题，使得鼻内镜手术更加安全[13-14]。因此这一技术在近10 年得到了推广和普及，并被认为适用于临床教学中[15]。

如前所述，鼻部解剖结构复杂，一方面，鼻腔、鼻窦深在且交通复杂，解剖标志不易辨识；另一方面，鼻腔、鼻窦毗邻鼻泪管、眼眶、颅底、视神经、颈内动脉、垂体等重要结构，是耳鼻咽喉头颈外科的教学重点[16]。在传统教学过程中，对于鼻窦及其毗邻关系的描述，学生往往感到抽象难懂。即便结合局部解剖及PVC 模型教具，依然难以建立鼻腔内部、鼻窦之间的三维立体结构关系。因此既往的鼻部解剖教学不易取得良好的效果，成为耳鼻咽喉头颈外科临床教学的难点。

现在影像导航内镜系统已经广泛应用于鼻科及鼻颅底手术和解剖教学中。它利用影像数据重建患者3D 模型，并将影像数据和当前的内窥镜视野进行实时匹配，通过跟踪并显示手术器械，来实现在手术过程中的精准定位[17]。教研室使用MATRIX POLAR 导航鼻内镜系统（XION 公司，德国）对住培医师进行尸头解剖示教，该系统两个显示屏可最多同时显示5 个视窗，可将一个解剖结构的CT 三维重建、轴位、冠状位、矢状位图像和鼻内镜视角精确定位显示，在操作过程中可以随时使用探针或其他经注册的器械了解任何一个解剖结构的上述所有位置信息。将内镜图像、多维度的影像与解剖结构相互对应、相互印证，大大提高了住培医师鼻科解剖学习的效率，使得鼻科解剖教学生动形象。内窥镜与影像技术的结合，还增强了住培医师的影像阅片能力。

4 鼻内镜操作基本功训练

当住培医生掌握了鼻部解剖和影像阅片后，需要开始鼻内镜操作基本功的训练[18]。鼻内镜下手和直视下手术操作最大的区别就是鼻内镜手术要求操作者手眼协调能力强。一方面，鼻内镜操作缺乏触感和真实距离感，另一方面，鼻内镜的镜头具有鱼眼效应，其视野及角度灵活变换，术者容易丧失层次感和方向感，难以精准定位[19]。

为训练住培医师在鼻内镜下的手眼协调能力和图像适应能力，教员将青椒从尖端切除直径约1 cm 的圆孔，来模拟鼻内镜手术情景，让住培医师经该圆孔导入鼻内窥镜及手术器械，摘取青椒腔内的辣椒籽。通过一段时间的训练，住培医师可以自如地操控鼻内镜到达青椒内的各个方位，并避免损伤其他结构，同时还很好地适应了鼻内镜的鱼眼视野，锻炼了手眼协调能力。自此，住培医生基本具备了在人体开展鼻内镜基本操作的能力。随后，住培医师可在带教教员的指导下，逐步开展简单的鼻内镜操作，如鼻内镜术前填塞表面麻醉棉片、鼻内镜鼻腔探查等操作。

5 影像导航辅助的鼻内镜手术操作训练

根据2020 年国家卫生健康委员会《住院医师规范化培训内容与标准（2020 修订）》总则与耳鼻咽喉科培训细则的要求，住培医师在鼻科病房轮转时间为6 个月，期间需要学习慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻窦囊肿、鼻出血、鼻-鼻窦良恶性肿瘤等鼻部病种，需要参与鼻内镜鼻腔鼻窦手术至少20 例[1]。

鼻内镜手术教学必须按照合理的教学步骤，循序渐进地开展，才能获得良好的教学效果[20]。在真实的手术操作中，教员会安排住培医师从助手做起。当主刀教员完成一步操作后，可交由助手持镜，从不同角度观察真实的解剖结构，并在脑海中模拟、重复教员之前的操作。在整个观察过程中，住培医师在主刀教员的指导下只观察，不做操作，因此不会给患者造成任何伤害。虽然还是观察，但这一步骤却是之前的理论讲授和模拟训练无法替代的。住培医师通过手术中最直接的观察，实现了从模拟操作到真实患者、真实结构的过渡，经过这一步的训练，住培医师才基本达到了鼻内镜手术操作的基本要求。

DIXON 等对低年资住院医师进行了导航内镜辅助的尸头解剖对操作者挫败感的研究，结果显示，导航内镜辅助下住院医师的手术挫败感明显降低[21]。这是由于影像导航内镜可实时定位器械位置，使得操作医师对鼻内镜视野中骨壁后方的结构也能“心中有数”，可在一定程度上增加操作者的自信心，减轻心理负担。

6 考核

影像导航系统辅助的鼻内镜手术训练使耳鼻咽喉头颈外科解剖理论、影像学理论及临床手术相互融合、印证，使学员更加透彻的理解和掌握所学理论知识，并且积累了一部分心得体会。教员“趁热打铁”，安排住培医师开展“小讲课”活动，具体是在带教教员的指导下，住培医师准备鼻部解剖、鼻内镜手术重要解剖结构的特点、影像阅片、临床意义、手术方案、手术注意事项等内容的讲义，向科室高年资教员汇报，然后由教员们进行提问和指正。这种锻炼方式让住培医师从教员的角度去考虑问题，体会重点内容之所以成为重点内容的意义。同时该方法通过学员自讲和教员提问，也达到了考核教学效果的目的。

7 结语

住规范化培训的培养目标是培养能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[1]。教研室通过对一系列教学方法的改革和创新，使住培医师掌握了鼻内镜手术必备的理论和操作的基本功，实现了从理论知识学习到鼻内镜手术操作的层层递进。需要强调的是，这种教学模式对教员提出了更高的要求：教员需要在课前查找更多资料，精心准备图片和影像、安排合适的手术患者，推敲带教过程中的每个操作步骤，灵活解决手术过程中出现的各种问题，在手术操作中教会住培医师如何规避风险并提高住培医师的手术安全意识。

综上所述，将影像导航鼻系统应用于耳鼻咽喉科住培医师鼻内镜手术教学中，改变了传统的鼻科手术训练教学不直观，教、学两难的状况，提高了教学质量，是耳鼻咽喉头颈外科学住培教学的一种新的尝试和探索。