延续性护理对老年慢性心力衰竭患者心功能的影响

周红侠 吴伟利 薛玲 贾小倩 段金生

慢性心力衰竭(CHF)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺瘀血和外周水肿)[1]。为临床上心脏疾病发展到终末期的一种疾病，常见于老年人。此病有着较高的致死率以及致残率，严重危及患者的生命安全[2，3]，导致患者住院次数增加，同时对于患者的经济和精神压力、家庭负担造成很大危害[4]。有效控制患者疾病发展、进一步改善患者临床症状，不失为治疗CHF患者的有效方法[5]，所以有效的护理干预很重要。延续性护理是通过一系列的护理行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所受到连续性及协作性的照护，通常是从医院到家庭的延续，持续的随访与指导[6]，为此，本研究对184 例老年CHF患者展开了延续性护理干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2019年6月至2020 年12 月在本院心内科住院的CHF急性发作的老年患者184 例，住院时心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ级，入选对象均符合第8版内科学心力衰竭临床诊断标准[7]，经过住院治疗病情稳定后出院做为研究对象，按照随机数字法分为对照组(n=91)与观察组(n=93)。上述患者满足研究标准，征得患者知情同意，服从研究安排。研究对象均排除精神状况不好、认知或活动障碍者、或合并恶性肿瘤、近期感染及其他重大疾病患者。该研究具备伦理审核标准。2组间性别比、年龄、冠心病、高血压、脑卒中、高脂血症、吸烟史、糖尿病等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较 例(%)

1.2 护理方法 本研究开展前，组建了CHF患者延续护理小组，共10名成员，其中医生2名、护士长1名、主管护师4名、护师3名。小组内成员至少有1年以上延续性护理随访工作经验，医生负责拟订治疗方案，护士长及护士负责具体实施。对延续护理小组工作人员进行同质化培训，确定健康教育内容，规定指导方法、家访时机，对6 min步行实验测试、Barthel指数评分等评价标准进行了统一规范。

1.2.1 对照组：出院时给予常规的出院宣教，其中包括：合理饮食，适当运动，按时服药，讲解疾病注意事项，告知复诊时间，并发放纸质告知单等。出院1个月后常规电话随访一次并提供针对性指导。医院定期组织的心衰教育讲堂及时通知患者参加。常规门诊随访一年，出院后1、3、6、12个月来院复查，有问题可以随时打电话咨询等。复查内容有常规检查如血常规、血生化检验、腹钠肽(BNP)水平、心电图、心脏超声，6 min步行距离，Barthel 指数评分，根据情况给予针对性指导。满1年复查时增加护理满意度问卷调查。

1.2.2 观察组：延续护理小组医护人员除了给予对照组的常规护理外，还针对观察组每一位患者疾病特点及恢复情况，考虑其生活背景及家庭支持等因素，认真分析评估后制定出为期1年的具体的个性化延续性护理方案。主要以定期电话随访，出院第1个月每周1次、时间15～20 min，第2～3 个月每半月1次，3 个月后每月1次；家庭访视为出院半年内每2个月1次，1年内如发现有心理问题，随时发现随时进行家访。另外还建立医护患三者的微信聊天群，积极进行延续护理。具体干预措施:①合理生活方式干预。要求患者低盐低脂饮食，要增加高维生素及高蛋白质饮食，少量多餐，适当补充微量元素[8]。根据患者心功能情况，控制液体摄入量。鼓励患者进行散步、打太极拳等有氧运动，指导患者记录运动量、心率等数据，避免剧烈运动[9]。②用药干预。出院时认真仔细指导患者药物注意事项，并且发放口服药单[10]。随访中护士应对患者用药剂量及时间等反复强调并进行评价[4]。密切观察患者用药后的反应，保证患者用药安全[9]。③疾病预防。要求患者注意休息，加强保暖、防止感冒。如有心衰加重症状，且体重在1 d内增加 >1 kg，告知患者及时就医[11]；预防便秘，指导患者养成定时排便习惯，多食粗纤维食物。④心理护理。针对患者因疾病产生的不良情绪，以热情的态度进行针对性疏导[11]。对患者的行为意识进行指导，使患者掌握行为训练、放松训练(积极想象、腹式呼吸)、音乐疗法等技术，建议家属与患者共同进行，使患者获得安全感，以积极态度面对疾病[12]。⑤家访与电话随访穿插进行。家访时重视患者心理因素调节，对患者进行日常生活行为评价和干预，进行有效的健康宣教等，电话随访时需多次强调以上健康指导内容。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能评定指标：①超声心动图:采用多普勒超声心动图检查测定左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内经(LVEDD)、左心室收缩末期内经(LVESD)、E/A，由超声科工作人员做完检查后，延续护理小组护士统计。LVEF正常值50%～70%。②血浆BNP浓度 由护士采取患者外周静脉血1～2 ml，使用荧光免疫仪进行快速检测。采血管为乙二胺四乙酸盐抗凝管，血浆BNP浓度正常值<100 pg/ml。③ 6 min 步行距离(6MWT)每一位患者在医护监督下病情稳定时进行测试，要求患者在6 min之内以最快的速度行走，测试出患者行走的距离。延续护理小组护士在旁监测并记录，如果患者出现胸痛、出冷汗、呼吸困难、面色苍白等症状时立即终止测试[13]。评价标准：“1993 年 Bittner根据病情将 6 MWT 的结果分为 4 级：1 级< 300 m，2 级为 300～375 m，3级为 375～450 m，4 级> 450 m，级别越低表明心肺功能越差[14]。”

1.3.2 Barthel指数：由延续护理小组护士根据量表评价得分并统计。Barthel指数是评定日常生活能力的指标，包括10项内容共计100分，分为4个功能等级，根据他人的帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。

1.3.3 再住院次数发生情况 患者首次出院后，延续护理小组护士统计1年内2组患者因心力衰竭再次住院的总次数，如果同一位患者出院之后，7 d内再次因同病种住院，则统计为1次。再次住院的总次数除以组内总人数等于人均再住院次数。

1.3.4 护理满意度：患者出院满1年来复诊时，护理小组护士发放护理满意度调查问卷并统计。满意度总分 100 分；80～100 分为非常满意、60～79分为比较满意、<60 分为不满意。护理满意度≥60分人数除以本组内总人数再乘以100%。

2 结果

2.1 2组患者心功能评定指标比较 出院时观察组各项心功能评定指标与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出院12个月后观察组各项心功能评定指标，明显优于对照组(P<0.05)。见表 2、3。

表2 延续性护理干预12个月后2组患者的超声心动图检测指标比较

表3 2组患者出院时、出院后6个月、出院后12个月BNP水平

2.2 2组患者Barthel指数评分对较 出院时2组Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)，出院12个月后观察组Barthel指数评分[(82.3±7.2)分]，明显高于对照组[(74.5±6.1)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。

表4 延续性护理干预12个月后2组患者6 min 步行距离、Barthel 指数评分比较

2.3 2组患者再住院次数比较 观察组1年内因心力衰竭再住院次数，较对照组明显偏低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者12个月内再入院情况比较 例

2.4 2组患者护理满意度比较 患者出院满1年后，来院复查时发放护理满意度调查问卷，结果显示，观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者出院12个月后满意度调查结果比较 例(%)

3 讨论

CHF是因多种降低心肌收缩力的疾病所导致，该病致死率和致残率均较高，需及时进行治疗[2,15]。CHF的发病率和患病率呈明显上升趋势[16]。研究显示，CHF具有治疗复杂、并发症多、容易造成患者多次反复住院的特点，严重影响患者的生活质量[17]。虽然CHF的治疗效果日趋良好，但医院传统的护理模式多数止步于患者出院，出院后遇到问题若疏于引导和纠正，其不遵医嘱用药，生活习惯差、饮食及运动不科学，均会致使患者病情反复[9]。调查显示，心力衰竭患者文化程度及病程的差异，导致其对疾病知识认知上存在差异，且存在显著性(P<0.01)。据报道，34.15%的CHF患者，对于疾病知识的认知是通过护士获取的[18]，因此护士采取有效的护理尤为重要。现阶段，护理工作越来越引起社会的关注，很多医疗机构也或多或少开展了延续性护理模式，针对性的护理方法有助于改善心力衰竭患者的预后[19]。延续性护理干预是连接着医院和家庭的纽带，能提高患者治疗出院后的身心健康及生活质量[20]。

本研究于患者出院后，由科室专门延续性护理小组，通过上门家访、电话随访、门诊复查、微信平台、健康大讲堂等延续性护理干预方式定期指导患者，及时了解患者疾病恢复情况，指导合理的生活方式及健康的心理状态，监督其按时复查等。科室将进一步实施患者出院后延续性护理工作，使患者及家属自我护理意识和能力不断提高，改善预后效果。

临床上，护理CHF患者前应先评价患者的心功能情况，提前做好与医生对病情的沟通了解。CHF患者疾病严重程度是医生按NYHA分级(Ⅰ～Ⅳ级)标准进行划分，心功能分级程度不同，制定的护理计划、实施的护理措施也不同。本研究结果显示，观察组的超声心动图、BNP、6MWT这几项心功能评定指标都明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这说明实施的延续性护理有效。反复住院治疗的慢性心力衰竭患者，不仅存在经济负担，因活动受限而需他人照顾，加之对疾病产生的焦虑，很容易产生消极悲观的心态，从而影响疾病治疗效果，因此在住院期间，护士给予患者有效的宣教指导，出院后再加上针对性的延续性护理，会使患者走出心理误区，提高其自护能力和日常生活自理能力，降低再住院次数，本研究显示，观察组的Barthel指数评分和再住院次数都比对照组显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。在观察组研究过程中，延续性护理小组护士与患者及家属长时间的沟通交流，做到帮助患者有效解除或减少病痛，使其真正受益，因此出院1年后的护理满意度调查问卷结果令人满意，观察组满意度达显著高于对照组(P<0.05)。

综上所述，CHF的治疗是长期而艰巨的，在积极治疗原发病，对症控制心力衰竭的基础上，结合延续性护理，给予有效的健康教育和针对性心理护理，树立患者对抗疾病的信心，教会患者合理生活方式，坚持康复锻炼，注意饮食结构，使其达到辅助药物治疗的作用[18]；老年CHF患者通过实施延续性护理干预，不仅能帮助患者改善心功能指标，提高其日常生活自理能力评分，减少再住院次数，还能帮助患者保持良好生活方式及心态；护理人员在与患者沟通过程中，促进护患关系更加和谐，提高护理满意度。