心源性呼吸困难的相关影响因素

蒋艳敏 杨君莉 刘畅 李红娟

呼吸困难属于一种症状，多见于气胸、肺心病、先天性心脏病、肺栓塞等疾病中，具体指患者主观感觉胸闷、发憋或喘气费力，并伴有呼吸急促、呼吸力度增加、神志恍惚等现象[1]。呼吸困难的病因多种多样，最为常见的有急性心力衰竭(心衰)、慢性阻塞性肺疾病、过敏和严重疾病临终状态等，患者呼吸肌和呼吸辅助肌均参与了呼吸运动[2]。急性呼吸困难是急诊科常见的急症之一，由于其发病急且发展迅速，因此快速的诊断和有效的处理对预后具有临床意义。心源性呼吸困难多是由于左心功能不全引发的心源性肺水肿导致，但对于未存在特征症状且病因复杂的心源性呼吸困难患者[3]。心源性呼吸困难患者多自我感觉呼吸时空气不足、呼吸费力，可依据疾病的严重程度表现为阵发性夜间呼吸困难、劳力性呼吸困难、心源性哮喘、急性肺水肿，端坐呼吸等，临床中常对此类患者采取紧急处理，通常给予湿化吸氧、强心利尿、镇静、平喘、扩张血管等对症支持治疗，可有效缓解患者临床症状。有研究提示N端脑钠肽前体(NT-proBNP)是鉴别心源性呼吸困难的良好参数，近年来随着超声技术的快速发展，目前肺超声检查已转变为肺实质成像检查，不仅快速、便捷，且其应用范围广，从心源性肺水肿到急性肺损伤等均可应用[4]。本研究旨在探究心源性呼吸困难的相关因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2016年7月至2019年11月在我院接受医治的急性呼吸困难患者97例为研究对象，对患者临床基本资料进行分析与整理。诊断标准：以《临床诊疗指南:呼吸病学分册》[5]中关于急性呼吸困难的相关诊断标准作为参考。本院医学伦理委员会已审定并批准实施此项研究[6-9]。所有研究对象均进行肺部超声检查、超声心动图检查、胸部X线检查等，然后由心血管内科医师根据患者肺部超声检查、X线检查结果和NT-proBNP水平，并结合具体临床症状，将患者进行分组，包括心源性呼吸困难组(60例)和非心源性呼吸困难组(37例)。2组患者的性别比、年龄、心率(HR)、收缩压(SBP)水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①满足上述诊断标准者；②年龄20～85岁；③起病时间<12 h者；④均以呼吸困难、胸闷、憋喘等症状为主诉者；⑤呼吸频率>24次/min者且心率(HR)>100次/min者等。

1.2.2 排除标准：①合并其他肺部疾病；②合并重要器官衰竭；③妊娠及哺乳期女性；④精神障碍者等。

1.3 方法

1.3.1 NT-proBNP水平测定：采集2组患者空腹时的外周静脉血约3 ml，以3 000 r/min离心10 min，分离得血清，并使用化学发光免疫法进行水平测定。

1.3.2 肺部超声检查：患者取平卧位或半卧位后，使用超声诊断仪(飞利浦超声股份有限公司，国械注进20163065124，型号：Sparq)，设置参数：探头频率1～5 MHz。连接胸骨旁线、腋前后线、脊柱旁线与第四肋骨，并将双侧胸壁分为12个区，分别进行超声检查，记录每区的肺部超声彗尾征(ULCs)数量及其总和。分别扫描A线，即平行于胸膜线的、等距离的、高回声超声伪影，为正常肺部声像图。ULCs即探查到多条起源且与胸膜线垂直的，纵向延伸至屏幕边缘A线消失的窄楔形高回声伪影，也称为B线。

1.3.3 经胸超声心动图：患者于检查前安静休息片刻，检查时患者可呈坐位、半靠位或仰卧位，体型较为肥胖者呈偏向左侧倾斜30°[10-13]。选择频率为2.5～3.5 MHz的探头，并在患者检测部位均匀涂抹超声耦合剂，一般使用水溶冻胶或石蜡油，有利于获得更清晰的超声图像。探测部位有心尖区、左侧心前区、胸骨上窝、剑下、心外膜等，探头放置部位一般以胸骨旁边、心尖位、剑突下位和胸骨上窝位等。根据双平面Simpson 法测定左心室射血分数(LVEF)，使用仪器为彩色多普勒超声诊断仪(深圳必奥思医学仪器有限公司，粤械注准20192060528，型号：SmartUs EXT-1M)。

1.4 观察指标 (1)分析心源性呼吸困难、非心源性呼吸困难患者的临床表现。(2)影响急性呼吸困难患者发生心源性呼吸困难的单因素分析。包括心源性呼吸困难组和非心源性呼吸困难组的性别、年龄、心率(HR)、收缩压(SBP)、冠心病、高血压、2型糖尿病、心房颤动、LVEF、动脉血氧分压(PaO2)、血清NT-proBNP水平、血清肌钙蛋白I(TnI)、血清肌酐(Cr)、ULCs。(3)采用多因素非条件Logistic回归分析筛选导致急性呼吸困难患者发生心源性呼吸困难的危险因素。

2 结果

2.1 2组患者临床表现 心源性呼吸困难组患者肺部湿啰音、心脏增大、血性泡沫痰发生率高于非心源性呼吸困难组患者，肺部四凹征发生率低于非心源性呼吸困难组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，2组肺部哮鸣音、肺充血发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 心源性呼吸困难、非心源性呼吸困难患者的临床表现比较 例(%)

2.2 影响急性呼吸困难患者发生心源性呼吸困难的单因素分析 单因素分析结果显示，心源性呼吸困难组中患有冠心病的患者占比高于非心源性呼吸困难组，且LVEF水平低于非心源性呼吸困难，血清NT-proBNP、ULCs水平均高于非心源性呼吸困难组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 影响急性呼吸困难患者发生心源性呼吸困难的单因素分析

2.3 影响急性呼吸困难患者发生心源性呼吸困难的多因素非条件Logistic回归分析 以患者发生心源性呼吸困难为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素非条件Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，冠心病、LVEF<50%、血清NT-proBNP≥900 ng/L、ULCs≥20条均为患者发生心源性呼吸困难的危险因素，差异有统计学意义(OR=2.261，2.672，2.428，2.186，P<0.05)。见表4。

表4 影响急性呼吸困难患者发生心源性呼吸困难的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

呼吸困难可根据病因分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、血源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性和肌病性呼吸困难[14-16]。临床上经验较为欠缺的医生缺乏对呼吸道症状和肺部影像学检查的辨识能力，在患者出现咳嗽、咳痰时，会将心源性呼吸困难误诊为肺源性，使治疗方式出现偏差，影响治疗效果[17]。心源性呼吸困难主要与心肌病、缺血性心肌病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病等有关，由于心脏疾病会造成患者心脏功能下降，造成全身多脏器供血出现障碍，患者往往会出现明显胸闷、喘气、呼吸困难等症状，在临床鉴别检查时患者多呈现为混合性呼吸困难，症状在卧位及夜间较为明显，且经X线检查，可见患者心影异常改变，其肺门及附近充血或兼有肺水肿征[18]。本研究结果显示，心源性呼吸困难组患者肺部湿罗音、心脏增大、血性泡沫痰发生率高于非心源性呼吸困难组患者，肺部四凹征发生率低于非心源性呼吸困难组患者，提示临床中可根据患者肺部体征、影像学表现鉴别呼吸困难的类型。对于心源性呼吸困难需及时处理，不然会造成二氧化碳潴留，进一步影响呼吸功能，同时诱发大脑缺氧，威胁患者生命健康。

本研究单因素分析结果显示，心源性呼吸困难组中患有冠心病的患者占比高于非心源性呼吸困难组，且LVEF水平低于非心源性呼吸困难，血清NT-proBNP、ULCs水平均高于非心源性呼吸困难组。分析原因可能在于：冠心病具体是指出现冠状动脉血管病变，当冠状动脉发生粥样硬化或管腔狭窄甚至闭塞时，可造成心肌缺血、缺氧，可进一步引发肺部缺氧，导致呼吸困难，加重患者心源性呼吸困难的风险，临床中无法进行治愈，甚至可能出现反复发作、进行性加重现象，因此，需对冠心病患者加强健康教育，督促患者注重日常生活管理，避免情绪异常波动，造成患者呼吸困难现象加重。LVEF可通过心脏彩超进行检查测定，其水平低于正常值，提示左心室收缩功能不全，心脏心排血量减少，造成心肌缺血，可导致患者出现胸闷等症状，进一步导致患者心源性呼吸困难，临床中应对此类减少患者呼吸道感染的发生，避免加重患者病情，若有条件者可给予患者吸氧，以此改善患者心肌缺血症状，避免病情进展；NT-proBNP常用于判断有无发生心力衰竭同时对心力衰竭的严重程度进行判断，通常可代替检测血中的脑钠肽水平，临床中常测量NT-proBNP水平判断患者是否存在心衰，NT-proBNP水平同时也可反应患者的心肌功能与损害程度，当NT-proBNP水平≥900 ng/L时，提示存在心衰，若NT-proBNP水平进行性升高，提示患者心衰加重，患者一旦出现心衰，则表明其心脏泵血功能受损，同时其心排血量无法满足全身组织的基本代需求，主要表现为呼吸困难、体液潴留等症状，是心源性呼吸困难的病因之一，临床中可通过检测NT-proBNP指标水平早期判断患者的心衰程度，并给予对症支持治疗，避免心肌缺血症状加重，造成心源性呼吸困难；研究表示ULCs数量越多，可提示患者心功能受损越严重，出现心源性呼吸困难的风险也越高[19]。本研究多因素非条件Logistic回归分析结果显示，冠心病、血清NT-proBNP≥900 ng/L、LVEF<50%、ULCs≥20条均为患者发生心源性呼吸困难的危险因素，与吴文等[19]的研究结果相吻合。

综上，临床中可根据患者的临床表现、肺部体征、影像学检查等鉴别心源性呼吸困难；冠心病、LVEF<50%、血清NT-proBNP≥900 ng/L、ULCs≥20条均为患者发生心源性呼吸困难的危险因素，临床应通过治疗前对危险因素的严密检测，并及时采取有效措施进行防治，进而避免患者严重并发症的发生，同时临床也可通过肺部超声和血清NT-proBNP检查能够更加准确诊断心源性呼吸困难。但是本研究的样本量较少，因此需要进行扩大样本量对影响患者发生心源性呼吸困难的相关危险因素进行深入研究。