血液透析护士AVF物理检查知识现状及相关因素分析

赵翠平 王肖 张世凯 杨萍 王丽敏 王永剑

维持性血液透析是终末期肾脏病患者最主要的治疗方法之一[1]。自体动静脉瘘(AVF)是目前国内外应用最为广泛的血液透析通路，是血液透析患者的“生命线”[2]。由于糖尿病、老年、肥胖以及透析龄延长等因素，并发症成为了血管通路失功的重要原因，也是维持性血液透析患者治疗的一项主要医疗花费[3]。因此，监测血管通路的功能，早期发现并发症尤为重要。物理检查是K-DOQI 指南推荐的动静脉内瘘功能监测方法之一，在对动静脉内瘘并发症诊断方面具有高度的敏感性、准确性且简单易行[4-8]。有经验的医护人员可以根据物理检查能够很好的预测狭窄指征，在AVF其特异性为90%和敏感性为38%[9]。血液透析护士通过掌握动静脉内瘘物理检查，可以及早发现其功能异常并转至专业医生进行处理，从而达到延长使用寿命，保护有限的血管资源，降低医疗花费的目的。本研究对冀南地区35家血透析中心的258名护士AVF物理检查知识现状进行问卷调查收集数据，以期获得对内瘘知识的掌握程度的现状水平，并对其影响因素进行分析，从而为制定合理有效的培训方法提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2020年6月根据随机数字表法从35家血液透析室(三级甲等医院14所，三级乙等医院2所，二甲医院16所，私立医院3所)随机抽取258名护士。随机抽取的258名血液透析护士中：男18人(7%)，女240人(93.0%)，年龄≤35岁148人(57.4%)，>35岁者110人(42.6%)；学历：中专4人(1.6%)，大专86人(33.3%)，本科166人(64.3%)，研究生2人(0.8%)；职称：护士24人(9.3%)，护师106人(41.1%)，主管护师102人(39.5%)，副主任护师26人(10.1%)；工作年限：≤1年20人(7.8%)，1～3年54人(20.9%)，3～5年42人(16.5%)，5～10年76人(29.5%)，>10年者66人(25.6%)；外出学习机会基本没有及2年以上有占比达60.5%；AVF物理评估知识培训：接受过158人(61.2%)，未接受过100人(38.8%)。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①具有在三甲医院接受3个月专科培训的资质；②知情同意,愿意参与本研究。(2)排除标准：未在三甲医院接受3个月专科培训的资质。

1.3 方法

1.3.1 测量工具

1.3.1.1 一般资料调查表：采用通行研究方案并结合自行设计，一般资料调查表内容包括年龄、性别、受教育程度、职称、工作时间、医院级别、外出学习机会、是否接受过AVF物理检查知识的培训等相关信息。

1.3.1.2 AVF物理检查知识问卷：①此问卷由研究者结合临床实践、参考近年文献及相关书籍后自行设计。并请3名血液净化护理专家(均为本科；1名副主任护师，2名主管护师)和2名血管通路医学专家(均为博士；1名副主任医师，1名高年资主治医师)共5名对问卷各条目与内瘘知识相关性进行校正，并根据专家意见进行修改，进行预调查后再次修改并再次进行预调查,最终确定AVF物理检查知识问卷具体内容与形式。②内容效度采用4分评分法，4=非常了解，3=比较了解，2=一般了解，1=不了解。本研究中该量表的内容效度为0.940，内在一致性信度Cronbach’s α系数为0.956。③问卷内容：主要包括AVF物理检查基本方法的认知、并发症物理检查的认知、知识来源及缺乏原因3个方面，共26个条目，其中前两个方面的内容选取24个条目，总分为96分，其中≥72(总分的75%)表示知识掌握有效，得分<72(总分的75%)表示知识掌握无效，得分越高表明AVF物理检查相关知识掌握越好。

1.3.2 调查方法：35所医院入选护士符合纳入标准，知情同意愿意参与本研究；本研究于2020年6月1～14日共发放问卷共262份，回收有效问卷258份，有效回收率98.5%。

2 结果

2.1 AVF物理检查相关知识水平 258名血液透析护士知识掌握平均分数为(57.47±14.03)分，知识掌握分数达标人数为90人，知识掌握有效百分比仅为34.9%。其中有关AVF物理检查的基础知识(主要包括内瘘分段、视诊范围及异常表现、搏动增强实验方法及意义、物理评估的时机)有效百分比占比15.5%～49.6%；有关AVF并发症物理检查知识有效百分比统一占比 24.0%～50.4%。在开始设置问题，是否了解AVF物理检查有效占比45%，在做完问卷后设置问题，自己对AVF知识的总体评价有效占比41.1%。见表1、2。

表1 AVF物理评估基础知识有效频数及百分比

表2 AVF物理评估并发症知识有效频数及百分比

2.2 AVF物理评估知识认知途径及知识缺乏原因分析 本研究所收集258名血液透析护士AVF物理评估知识的获取途径多样，其认为知识缺乏的原因以未经过系统培训、相关资料过少、个人未重视为主要原因。见表3、4。

表3 AVF物理评估知识认知的途径 n=258

2.3 研究对象一般资料及AVF物理检查相关知识水平单因素分析 为探讨血液透析护士对AVF物理检查相关知识水平的影响因素，对258例血液透析护士一般资料及AVF物理检查相关知识水平进行分析。结果显示，工作年限、医院级别、专业培训3个单因素对血液透析护士AVF物理检查相关知识掌握程度的差异有统计学意义(P<0.05)外，其余因素(性别、年龄、受教育程度、职称、外出实习机会)差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 AVF物理评估知识缺乏原因分析 n=258

表5 研究对象一般资料及AVF物理检查相关知识水平单因素分析 n=258

2.4 AVF物理检查相关知识水平的多因素分析 在纳入回归模型前，先将多分类变量转化成虚拟变量，设置各变量赋值及亚变量。以AVF物理检查相关知识得分为因变量，以单因素分析中有意义的工作年限、医院级别、专业培训3个变量为自变量进行多元线性回归。结果显示，工作年限、医院级别、专业培训对动静脉内瘘物理检查相关知识得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表6、7。

表6 纳入回归方程各变量赋值及亚变量设置

表7 AVF物理检查相关知识水平多元线性回归

3 讨论

3.1 血液透析护士AVF相关知识水平现状分析 本次调查主要内容以AVF相关并发症的物理检查应用、血液透析用血管通路护理操作指南等知识的掌握与作为知识水平评判的基本内容，如物理检查的方法主要为视、触、听诊3个方法及搏动增强试验、举臂试验。很多研究认为AVF并发症如狭窄、感染的物理检查等为血液透析护士应掌握的基本内容[6,9-11]。本研究结果显示，从开始和结束时设置的对动静脉内瘘掌握的总体评价看，对物理检查方法和血管通路护理操作的知识水平相差不多。主要调查大家对物理检查内容认识是否有偏差，是否仅限于狭义的视诊、触诊、听诊的认识，从结果看大家有整体概念，但258名血液透析护士超半数的对AVF的物理检查知识的掌握处于较低水平。Clemente等[12]也指出血液透析护士在临床工作中不能熟练系统的应用AVF物理检查。

3.2 AVF物理检查相关知识影响因素分析

3.2.1 医院级别、工作年限、专业培训对血液透析护士AVF物理检查相关知识掌握的影响：医院级别与血液透析护士AVF物理检查相关知识掌握程度呈正相关；护士随着工作年限增长得分稍增高。Robbin等[13]人有证据表明，有>5年血液透析经验的护士，能够通过物理检查评估AVF是否成熟准确性高达80%。从是否经过此项专业培训看，经过培训人员的得分明显高于未经过培训人员。说明通过培训AVF物理检查是可以掌握的；但经过培训人员的平均得分也未达标，访谈7名护士认为主要与：①AVF物理评估的培训水平参差不齐；②培训方法主要以理论的讲授为主，知识碎片化，不能将理论和实践相结合在临床上规范应用而导致遗。

3.2.2 AVF物理检查知识来源途径及血液透析护士知识缺乏的原因：AVF物理评估的认知途径及获取知识来源形式是多样的。本研究结果证实，个人未重视和应该是医生的事情因素占比87.6%，说明血液透析护士还未意识到AVF物理检查的重要性；大部分血透护士接受过培训但否认培训方式的系统性，这也是掌握不足的重要原因之一；相关资料过少，我国仅在2015年和2018年出版2本护理的血液净化血管通路书籍，其内容具体阐述了动静脉内瘘物理评估的内容，并指出血液透析护士应该掌握并执行。经调查大部分医院此两本书数量很少，不能做到随时学习和查看使用。

3.3 建议

3.3.1 加强血液透析护士AVF物理检查知识的培训：Jackson等[14，15]研究指出，维持性血液透析患者与护士有着规律、频繁的接触，故护士在动静脉内瘘的评估中起关键的作用，而物理评估又是一项可以通过培训获得的临床技能。建议护理管理者注重系统化的物理评估，加强对护士的培训与考核。

3.3.2 规范血液透析护士AVF物理检查知识培训：为了激发护士学习的积极性，需要采用有效的方法开展培训：①有实力的医院可开展线上、线下或两者结合短期AVF物理检查培训班。②每个透析中心应制定具体的培训计划、考核标准。③可采多样化的培训形式如：讲授法、演示法、案例式协作教学法、翻转式教学、PBL教学、TBL教学、标准患者培训等。④考核形式多样化如：理论考试、PTT授课评分、汇报案例评分、临床操作技能考核、绘制思维导图评分等。培训计划的制定可以将知识由浅入深、突出重点进行安排，同时采用不同的培训及考核形式，做到既激发学习兴趣让护士自主进行学习，又能理论和实践相结合将知识融会贯通应用于临床。

良好的血管通路对于改善血液透析患者的生活质量，降低诊疗费用至关重要[16，17]。血液透析护士在动静脉内瘘功能监测和使用中起着重要的不可替代的作用，但从本研究看冀南地区血液透析护士AVF物理检查知识的掌握处于低水平，尚有待提高，如何实现不同医院级别、不同工作年限血液透析护士物理评估水平的同质化，如何应用互联网创建激发学习兴趣的培训方法；仍需要进一步研究。