Lando双层人工真皮修复材料与自体皮片联合修复深度电烧伤的效果研究

苑莎莎 范炜 焦建强 梁清国 李烨 王香坤

电烧伤由于创面多位于手指、脚趾等肢体部位，区别于高温烧伤的是，其不仅造成肢体接触部位的烧伤，还会导致深部组织的损伤，血管痉挛、坏死，血栓形成，神经功能障碍，肌腱、关节囊等重要组织结构外露或坏死[1，2]，且损伤部位皮肤软组织多呈渐进性坏死[3]，肢体肿胀明显，炎性反应明显且持续[4]，治疗困难较高，效果较差，也是截肢的危险因素。对于手部及腕、肘、膝等部位注意修复后的活动度，重建功能，还要兼顾其外观，尽可能恢复伤前状态，减少或避免外观改变带来的社会和心理问题。在创面的修复上，研究证明，皮肤移植是有效的治疗方法[5]。Lando人工双层真皮由两层构成，仿真皮层采用牛跟腱Ⅰ型胶原与硫酸软骨素交联制成利于组织生长的网状结构，上层以医用硅橡胶层覆盖。既往研究表明，其真皮支架结构有利于创面血管再生，且硅橡胶层具有控制水分蒸发及防止细菌感染的作用[6],组织相容性好，作为真皮替代修复皮肤缺损效果肯定。本研究讨论Lando双层人工真皮修复材料治疗电烧伤患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月至2019年3月保定市第五医院烧伤整形科收治的符合条件深度电烧伤患者24例。按照随机数字法分为联合修复组和对照组，每组12例。联合修复组中，男8例，女4例；年龄7～57岁，平均年龄(22.3±4.4)岁；共计电烧伤部位15处，其中深Ⅱ度11处，Ⅲ度4处；创面面积0.5%～4.5%；足背创面4例，手部4例，手腕及肘部3例，下肢2例，前胸1例。对照组中，男9例，女3例，年龄9～54岁，平均年龄(21.8±4.7)岁；共计电烧伤部位15处，深Ⅱ度11处，Ⅲ度4处；创面面积0.5%～4.0%；包括足背创面5例，手部4例，手腕及肘部3例，下肢3例。2组基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄5～60岁；②烧伤至就诊时间<24 h；③未出现严重并发症。

1.2.2 排除标准：严重心、肺、肝、肾功能障碍者；严重过敏性疾病者；出凝血功能异常者；内分泌及代谢性疾病者；营养不良者。

1.3 方法 以0.5%碘伏消毒手术区域，铺无菌洞巾。切除体表溃疡和瘢痕，或实施瘢痕挛缩松解，Ⅲ度创面扩创至深筋膜浅层，修剪基底部，去除生长欠佳部位及不平整部位，使基底平实，注意电凝止血。避免血管、神经、肌腱及骨外露。以3%过氧化氢、0.1碘伏溶液、0.9%氯化钠溶液依次冲洗创面2～3次，0.9%氯化钠溶液纱布覆盖创面。

1.3.1 对照组：依创面情况用电动皮刀在供皮区切取皮肤的部分厚度或全层厚皮片，移植于创面。植皮区域依次用纳米银敷料、无菌碘伏纱布、无菌棉垫覆盖加压包扎。1周后打开敷料，碘伏消毒后拆除缝线。

1.3.2 联合修复组：按照创面情况选择合适大小的Lando®双层人工真皮修复材料，于0.9%氯化钠溶液浸泡3～5 min，更换溶液再次浸泡3～5 min，至真皮软化。将真皮修复材料真皮层面朝下平铺于创面，与创面边缘缝合固定。依次覆盖纳米银敷料、无菌碘伏纱布、无菌棉垫，留置负压引流装置，加压固定。术后持续负压吸引，负压维持在-10～-6 kPa。术后3 d换药1次，之后视情况及时换药，注意观察修复情况，以纳米银纱布包扎。大约2周后人工真皮转为金黄色，揭去外层硅胶膜，进行再次移植。选择腰腹部作为供皮区，标记取皮范围，电动皮刀取厚度约为0.25 mm的薄层皮片，以庆大霉素盐水纱布压迫止血后立即外涂医用生长因子凝胶，加压包扎。皮片以0.9%氯化钠溶液冲洗3～5次备用。植皮区以手术刀轻刮肉芽创面至新鲜出血，冲洗创面，将刃厚皮片覆盖于人工真皮上，负压封闭引流，边缘缝合固定，加压包扎。5 d拆除负压封闭引流装置，1周后打开敷料换药，拆除缝线，之后视情况2～3 d换药1次，至创面封闭。常规给予术后抗炎、抗凝、解痉治疗。注意观察皮瓣情况，真皮基质血管化时间，创面愈合情况等。联合组在治疗的同时服用八珍汤加黄芪治疗，300 ml，煎服，1次/d。

1.3.3 随访：所有患者术后门诊随访，视情况决定随访时间(3个月～2年)，平均(6.3±0.2)个月，随访内容包括皮瓣成活情况、修复后创面处外观和肢体功能。

1.4 观察项目 (1)随访观察植皮区域皮肤颜色、外观、质地，关节功能情况。用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)评定瘢痕情况。(2)于治疗第3、7、14天取创面基底部组织，测定γ干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-12、血管内皮生长因子(VFGF)、转化生长因子β1(TGF-β1)、P53的量。将所取组织充分研碎，加入EGF中并充分匀浆，经4℃ 3 000 r/min离心，选取上清液，采用酶联免疫吸附法测定。

2 结果

2.1 总体情况

2.1.1 对照组：皮片存活良好，未出现感染。手及腕、肘部损伤患者8例，关节处活动度较好。供皮区伤口均愈合较好，1例1处有较明显瘢痕生成。供皮区域出现4处较明显瘢痕。

2.1.2 联合修复组：移植后14 d，真皮基质呈粉红色，血管再生形成，符合植皮条件，进行自体刃厚皮片植皮。植皮后皮片存活良好，未出现感染。术后关节部位注意功能锻炼和抗瘢痕治疗。随访2年，创面无明显瘢痕，皮肤平整光滑，无明显色素沉着，柔软，弹性好。手及腕、肘部患者7例，关节处活动度较好。下肢膝关节活动正常。供皮区伤口均愈合良好，无瘢痕。

2.2 2组创面愈合情况比较 2组皮片坏死面积、皮片边缘糜烂、结痂的发生率、植皮后创面愈合时间等差异均无统计学意义(P>0.05),瘢痕评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者创面愈合情况比较

2.3 2组创面生长细胞因子情况比较 2组术后创面中生长细胞因子VEGF、TGF-β1逐渐升高，术后第3 天、7 天组间差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第14 天联合组升高均明显(P<0.05)。见表2。

表2 创面生长细胞因子情况

2.4 创面炎性因子情况 治疗后各炎性因子指标均逐渐降低，分别对组间第3天、7天、14天IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-12指标水平进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 创面炎性因子情况

3 讨论

电流烧伤的程度和电压高度、电流强度、机体组织的电阻等有关。同样的前提下，电阻越小的组织，损伤程度越重，因此，血管和神经是电烧伤后损伤最重的组织。电流沿血管走行，首先损伤内膜及血管壁，引发血管因子的释放，进而引起血小板聚集和血栓形成。血供的异常会导致迟发性坏死，损伤范围在伤后持续增大[7]。肌肉组织坏死后会释放大量肌红蛋白入血，导致肾损害，肾小管阻塞，甚至急性肾功能衰竭[8]。特殊的受伤机制使电烧伤表现为创面小，但是创口深，皮下损伤严重的特点，加之全身性损伤，临床治疗较一般创伤复杂[9]。进行性的损伤也使得皮肤修复治疗难度增加，早期创面处理不当或移植失败有可能导致重要组织结构的暴露，影响关节活动度和手指功能[10]。

清创是电烧伤治疗中极为重要的一部分，在稳定全身情况的前提下应及早实施清创手术。清创时应彻底清除坏死组织，对于明确坏死的皮肤、肌腱、肌肉、神经、血管，应果断去除，还要注意清除组织间隙中的脓液，充分冲洗，过多的坏死组织会导致广泛的瘢痕以及间生态组织的变性、液化。要尽量保留健康组织和间生态组织，尤其是肌腱、血管和神经，有利于肢体存活、功能重建[11,12]。因此，对于存活组织的判断很重要，也是临床难点，为修复创面带来了困难[13,14]。对于血管是否有保留价值的判断可以借助临床检查，如多普勒彩色超声、血管造影等。

负压引流可以及时清除创面渗液，防止积液形成[15，16]，减少感染；人工真皮与创面的贴合，可以促进血管生成；防止皮片移位导致的新生血管断裂；从而减少皮片坏死，保证新生血管的顺利形成，促进皮片成活。留置引流还可以观察创面渗出情况，及时掌握引流液的量和性状[17]。梁鹏飞等[18]研究发现，封闭负压包扎固定全厚皮片应用负压引流可以明显降低皮片边缘的糜烂及结痂发生率，降低移植皮片的点状坏死面积百分比。也有学者认为，机械压力有利于清除创周组织渗出，利于白细胞的聚集及清除，增加创面血管密度[19]。

Lando人工真皮具有很多优点：(1)不受取材大小的限制，对于较大范围的创面，只需要选用大面积人工皮片或多张皮片缝合使用即可。(2)对于早期移植失败的病例，只需要重新移植人工皮片，不会造成自体皮片死亡，减少患者痛苦。不足是价格较高，且需要进行两次手术。其他研究显示，Lando双层人工真皮修复材料与自体刃厚皮片联合移植可以取得与自体皮片移值相似的治疗效果，同时不会遗留供皮区瘢痕[20]。本研究中，2组创面愈合情况和术后创面生长细胞因子情况比较均无差异(P>0.05)，说明Lando双层人工真皮修复材料与自体刃厚皮片联合修复深度电烧伤可以取得与自体皮片移值相似的治疗效果，具有广阔的临床应用前景[21]。

电烧伤患者中医证型多为气血两伤[22]，治疗上可尝试补血益气为主，故本研究选用八珍汤加黄芪进行治疗[23]。临床研究显示，口服八珍汤能够补气养血、活血化瘀，有效改善膝关节置换术后患者中医全身症候，明显降低术后失血量[24]。对冠心病的研究显示，八珍汤加味治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛疗效明显高于单用西医治疗冠心病心绞痛[25]。八珍汤加上益气升阳固表的黄芪，补气的功效更佳。研究证实，在本方的辅助治疗下，电烧伤患者皮肤缺损治疗取得了良好的效果，可能是其活血化瘀的功效促进了移植物的成活。

手术相关注意事项：(1)对表现暗红色、淤胀的血管，触之不收缩，怀疑为血管损伤，临床处理仍存在争议，本研究倾向于判定为损伤血管，予以切除清理。(2)创面修复是四肢电烧伤的基础，深度创面早期水肿轻，组织界限清楚，及早手术，可以保护神经、肌腱，避免长期外露导致健康组织坏死，更好地保护四肢，尤其是手部功能，便于及早进行功能锻炼。(3)术后感染是创面修复，特别是电烧伤创面修复的一个重要失败原因[26]。彻底清创、充分冲洗、术后引流、及时排除血肿等均是预防感染的有效手段，术后根据药敏试验选择敏感抗生素，对出现感染的皮瓣，要注意引流，及时换药[27]。(4)由于电烧伤后创面周围血管有损伤，负压引流时注意掌握压力，且宜定时解除压力，防止损伤血管破裂出血，影响创面愈合。

本研究证实，Lando双层人工真皮修复材料与自体刃厚皮片联合修复深度电烧伤效果佳，值得推广。但研究时间较短，纳入人数较少；电烧伤往往深部损伤较重，大面积烧伤患者的创面移植治疗缺乏尝试等是本研究存在的不足，有待临床进行深入研究。