内控建设助力公立医院高质量发展——基于COSO 框架的内控分析

●陈静雅

“十四五”规划实施以来，我国医疗保障制度改革取得显著成果。刚进入2022 年，国家就颁布了新政策，以支持医改深入推进，2022 年2 月9 日出台了《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》，关注公立医院内部管理，建立推动公立医院高质量发展体制机制，并与公立医院综合改革绩效评价、公立医院绩效考核等有机结合，有序推动公立医院改革发展，提高公立医院的医疗保障服务水平，改善人民群众的医疗服务。而财务预算管理作为保证医院持续运营的基础，应该受到重视，并与医院的业务水平保持同步，协调发展。但就目前状况而言，医院的经营受到传统观念的影响，不能采取有效的预算管理措施，而内部控制体系作为全面预算管理的重要方面，更是难以得到完善，严重限制着公立医院的持续健康发展。本文将以全面内部控制建设促进医院高质量发展为主线，从COSO 框架角度探析全面预算管理，研究全面预算管理新模式，构建科学的内控体系和全面预算管理制度，提高公立医院的管理质量。

一、COSO 框架的定义

COSO 是美国反虚假财务报告委员会下属的发起人委员会 (The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission)的英文缩写。1992 年9 月，COSO 委员会发布《内部控制整合框架》，简称COSO 报告，2013 年对此进行了更新和修订，被称为《内部控制整合框架（2013）》，该框架继续使用了内部控制的核心定义，从内控的目标、五个基本组成部分（五大要素）、组织结构三个维度展现内控的核心内容。包括有五大要素：控制环境（Control Environment）；风险评估（Risk Assessment），确认和分析实现目标过程中的相关风险；控制活动 （Control Activities）； 信息与交流 （Information and communication）；监控活动（Monitoring）。

二、基于内部控制分析公立医院全面预算管理的现状

（一）全面预算管理意识不强

首先，大部分医院高层对全面预算管理重视程度不够，认为预算管理是财务部门的工作，在整个预算管理，管理层不重视，各科室不配合，以至于财务部门只能在内部控制中唱“独角戏”，全面预算管理工作流于形式，管理质量低下，甚至在某些情况下预算难以顺利执行。财务人员关起门来，独自完成预算管理工作，年后出具报告的情况十分常见。

（二）预算制度体系不完善

公立医院作为一个具有双重性质的社会公益性组织，内部的财务工作相对来说较为复杂，涉及到的内容很多，需要完善财务预算管理系统和内部控制建设，而公立医院建设以来，重视业务，忽略财务已成为一种传统，导致医院的财务管理制度建设较为薄弱，或者有些医院虽然建立有完善的体制，但操作过程中缺乏针对性，未能使其发挥有效作用。

（三）缺乏对预算内容的风险管理

医院作为经营性的组织，不能忽视对潜在风险的评估和管理。在风险评估和应对方面，医院没有相关的制度体系建设，以至于随着医院业务量的不断扩展，不能根据各业务的风险等级进行差异化的风险管控，医院基础设施的建设，资金的流通，资产的保护，以及资源的配置都不能做出合理有效的预算编制，更不必说预算的后续执行，这完全背离了全面预算管理的初衷。

（四）数据信息不联动，存在信息孤岛

随着信息技术的快速发展，医院业务类型不断丰富，支付系统，财务系统，人事管理系统也在趋于智能化，为迎合大数据时代，医院的业务规范也在不断更新，但尚未形成特定的统一模式。当前，医院内部控制管理主要依托OA 系统，微信，钉钉，这些软件或者系统，并不都是规范的信息化平台，医院的信息不能实现有效的互联互通。

（五）相关人才匮乏

近些年来，随着政府对公立医院经营管理等财务方面的重视不断加深，医院内部财务人员专业性也在不断提高，但是从目前医院预算管理发展进程来看，医院内部财务部现有的人力、物力和财力难以满足全面预算管理实施中不断更新的要求，财务人员的自身素质也需要有一定的提升，从财务会计转型为管理会计难度较高，管理型人才缺乏，医院业财融合管理有一定的难度。

三、基于COSO 框架的全面预算管理的内控建设

（一）控制环境

控制环境是组织实施内部控制的基础。加强医院全面预算的内控建设，首先要在公立医院上下营造全员参与内控的氛围。积极寻求医院高层领导人的协助，让管理层认识到全面预算内部控制建设对医院的积极作用，引起重视，进而由高层领导牵头，对内控制度的建立健全和具体实施负责，构建职责清晰，分工明确，协调联动的全面预算内控体系。其次，财务部门要制定严格的内部控制管理制度条例，对预算工作的编制、实施及调整负责。最后，要重视员工的发展及培训，向每一位医院的工作人员宣传和讲解预算管理知识以及内控知识，让每个人都知晓内部管理对医院发展的重要性，引导每一位医生和护士都参与到内控管理中来，并严格遵守医院的预算内控相关规章制度。

（二）风险评估

确认和识别全面预算编制和实行过程中的风险，并对可能存在的不利情况进行管控。首先，要考察预算的编制是否与国家医改政策相符，和医院整体发展情况相适应，是否在各科室进行了实地考察和预算模拟论证。同时，关注预算执行中的岗位设置是否合理，权责是否相匹配，做好人事约束和控制实务。对难以避免，但发生可能性较高的威胁做好防范，制定持续计划，将损失风险最小化。

（三）控制活动

优化全面预算管理制度，规范预算工作全过程控制活动。医院内控建设要涉及方方面面，考虑每项业务，每个环节，因此，要在兼顾医院实际管理状况的基础上，将决策机制、执行机制、监督机制纳入业务流程的各个环节，构建完善的责任追究制度，同时创新预算管理模式，使用信息化手段，有效地开展新型管理活动。关注业务层面可能的风险点，制定和实施关于确认风险点、反映风险点的有效执行政策和程序，不至于因风险管控不及时而造成预算资金浪费甚至预算控制失衡等状况。最重要的是，要不定期对预算实施状况以及风险管理情况进行复盘，根据医院经营状况不断调整，真正实现预算内控不留盲点。

（四）信息与交流

加强信息化建设，实现预算数据实时共享，使用信息化手段，为全面预算管理提供数据的技术支撑。信息化建设的基础在于实现数据信息的可视化和痕迹化管理，首先要梳理清楚医院的各项业务，在此基础上建立一个“智慧医疗”信息化平台，该平台贯穿预算业务控制、收支业务控制、政府采购控制、资产控制、建设项目控制和合同控制六大经济业务控制全过程，整个信息系统各层级相互协调运转，进行数据整合与数据分析。根据各科室业务的不同类型，设置一定的查阅权限，数据可以及时获取并查看，通过已分析的信息来制定下一步工作计划或调整执行状况已偏离的预算业务。

（五）监控活动

公立医院的管理涉及到方方面面，包括采购管理、医疗保险管理、药品管理、基建工程投资管理等，因此，要对医院自己使用的资产管理情况进行必要的内部监督和第三方监督，发挥内部审计部门和外部第三方审计单位的审计监督作用。其次，财务部门要实现预算管理全方位、全过程监控。最后，医院要定期对内控制度进行评价，评估内控制度的合理性，内控制度是否发挥作用，并及时解决内控制度的缺陷，保证预算管理正常运行，实现动态预算管理模式，并完成各项预算合格指标。

四、结语

近些年来，虽然全国上下都在不遗余力地推行医改，公立医院的各项管理制度也基本形成，但尚未得到真正有效地运行施行，目前，最大任务就是如何让制度和改革的各项建议落地实施，而不是束之高阁。科学合理的预算管理工作可以促进公立医院可持续健康发展，基于COSO 框架，纵观全局，并结合医院实际经营状况，从内控的五个方面出发，不断完善医院全面预算管理制度的内部控制建设，切实提高医院内部管理建设的有效性，在新时代不断推动公立医院的改革和发展。