预防医用粘胶相关性皮肤损伤护理方案对PICC置管患者的效果研究

张静 杜海英

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters， PICC)在重症监护室较常用，PICC适用于外周浅静脉不易穿刺成功且需要长期输液、反复输注化疗等刺激性药物、血液制品以及肠外营养等患者[1]。PICC具有患者发生操作创伤、出血、血源性感染风险较低的优势，然而患者在PICC留置时仍存在深静脉血栓、导管相关性感染、堵塞、局部皮肤反应等并发症[2]。McNichol 等[3]将医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury，MARSI)定义为患者在移除医用粘胶相关产品后出现持续时间≥30 min的皮肤异常，包括红斑、水疱、张力性损伤、皮肤撕裂、皮炎、毛囊炎等。针对PICC置管产生的MARSI，有学者采用改良移除和粘贴敷贴方法、循证构建预防策略等干预措施进行预防，取得一定效果[4,5]。本研究对PICC置管患者发生MARSI的诱因构建皮肤损伤护理方案，以提高患者的护理质量。

1 资料与方法

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者年龄>18岁；②满足PICC置入的适应证；③PICC置入部位无皮肤损伤；④具有一定的阅读及表达能力，能够完成本项研究所使用的调查问卷。

1.2.2 排除标准：①PICC置入部位发生皮肤软组织感染(包括红斑、肿胀、局部发热、疼痛等)；②PICC置入部位使用外用药物；③合并皮肤疾病者；④意识或认知障碍、合并或既往有精神系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：患者PICC置管期间采用常规护理措施：①使用含粘胶医用产品前，责任护士确保使用部位保持清洁及完全干燥，必要时剪除患者毛发；②责任护士对患者皮肤损伤情况定期进行评估，识别患者发生MARSI的风险；③责任护士评估患者的营养水平，对饮食摄入给予相应指导；④针对粘胶医用产品，责任护士采用正确的移除及使用方法；⑤制订PICC置管期间MARSI预防宣教手册，对患者进行相关健康教育。

1.3.2 干预组：患者在对照组患者基础上构建皮肤损伤护理方案进行干预：①建立预防MARSI护理干预小组，成员由我科工作年限>5年且具备PICC置管经验的5名护士、1名皮肤科主治医师、担任组员，1名具备高级职称的护士担任组长。②参考文献[6]中相关内容，制订干预方案，干预方案经护理部2名专家，皮肤科1名专家共同论证，形成最终方案，按照干预内容对干预组成员进行考核，考核合格后方可参与研究。③实施方案：按照预防护理方案在患者PICC置管期间进行干预；根据干预方案强化患者PICC置管期间责任护士的风险管理，对患者进行PICC置管相关的健康教育；根据患者PICC置管时间，责任护士制订动态观察皮肤损伤风险的方案，及时发现患者发生MASRI的风险，对出现的问题及时进行整改；对患者PICC置管期间的情绪及时进行心理疏导。④制订干预期间的应急预案，患者在干预过程中因MASRI导致的病情加重，由医护人员按预案进行处置。⑤干预时间为使用PICC置管至移除置管。见表1。

表1 PICC置管患者预防MARSI护理干预方案

1.4 观察指标 (1)收集患者年龄、性别、居住地、医疗付费类型、文化程度、月人均收入在内的一般临床资料情况。(2)由同1名研究者及同1名皮肤科医生对患者PICC置管期间，更换敷料时局部皮肤情况进行评估，出现受损的皮肤则于30 min后再次评估，患者皮肤损伤持续时间>30 min评估为MARSI，参考Barton等[7]报道将MASRI分为机械性皮肤损伤、接触性皮炎、潮湿相关性皮肤损伤、毛囊炎4种类型，记录2组患者MARSI的发生情况。(3)采用皮肤病生活质量量表(dermatology life quality index，DLQI)中文版，评估干预前后皮肤敷贴部位对患者生活质量产生的影响，DLQI量表由Finlay 等[8]编制，DLQI量表由症状感受、日常活动、娱乐、工作学习、个人活动、治疗6个维度，计10个条目，每条目均采用Likter4级评分，各条目计0～3分，得分范围0～30分，总分越高则表示患者生活质量越差，该量表Cronbach’s α系数为0.87，信度良好[9]；(4)采用中文版舒适状况量表评估患者干预前后的舒适度，舒适状况量表(general comfort questionnaire，GCQ)由生理、心理、社会文化、环境共4个维度组成，采用Likter4级评分，总分越高表示患者的舒适度越高，该量表Cronbach’s α系数为0.92，信度良好[10]。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者的年龄、性别比、居住地、医疗付费类型(职工医保、居民医保、自费或其他)、文化程度、家庭月人均收入比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者一般资料比较 n=47

2.2 2组患者MARSI发生情况比较 干预组患者MARSI发生类型(机械性皮肤损伤、接触性皮炎、潮湿相关性皮肤损伤、毛囊炎)及总发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者MARSI发生情况比较 n=47，例(%)

2.3 2组患者DLQI评分比较 干预前,2组患者DLQI量表各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患者DLQI各维度评分均较干预前降低，且干预组患者症状感受、日常生活、工作学习、个人活动、治疗维度评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者DLQI评分比较 n=47，分，

2.4 2组患者CGQ评分比较 干预前，2组患者CGQ量表各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患者DLQI各维度评分均较干预前升高，且干预组患者生理、心理、社会文化评分高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，但环境评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者CGQ评分比较 n=47，分，

3 讨论

3.1 预防MARSI护理干预方案对PICC置管患者MARSI发生率的影响：PICC选择贵要静脉、头静脉等外周静脉，通过引导针将导管置入患者的中央静脉，操作简便，导管留置时间较长且不受患者年龄、病种的限制，已在重症监护室、化疗患者、营养支持患者中广泛使用[11]。研究发现，对照组患者MARSI的总发生率为40.13%，干预组MARSI的总发生率为19.14%。原因可能为：(1)预防MARSI护理干预从患者PICC留置部位评估、使用医用粘胶制品、医用粘胶制品移除、使用医用粘胶去除剂、MARSI出现后处置测量等着手制订标准化的操作步骤，责任护士在临床实践过程中能够按该进行预防MARSI的处置，降低了患者干预期间MARSI的发生率；(2)预防MARSI护理方案通过定期评估患者置管部位的皮肤状态，细化医用粘胶制品使用及移除的步骤，必要时使用医用粘胶移除剂、患者出现MARSI针对性的预防策略等降低了患者置管使用期间MARSI发生的风险。

3.2 预防MARSI护理干预方案对PICC置管患者生活质量的影响：PICC置管患者发生MARSI后，影响患者的生活质量，严重时MARSI造成的皮肤损伤可导致患者发生感染[12]。本研究发现，干预组患者DLQI评分均低于对照组，说明预防MARSI护理干预方案能够提高PICC置管患者的生活质量，分析其原因：(1)通过皮肤动态观测，清洁患者PICC留置部位皮肤，降低患者皮肤刺激性制品的使用，降低了患者接触性皮炎的发生[13]；(2)预防MARSI护理干预方案中通过正确应用和移除粘胶，降低了MARSI，避免了皮肤损伤对患者生活质量的影响。

3.3 预防MARSI护理干预方案对PICC置管患者舒适度的影响：PICC置管患者发生MARSI，由于置管部位局部皮肤完整性受损，继发的皮肤症状对患者置管部位的舒适状况可造成影响[14]。本研究中，干预组患者干预后CGQ评分较对照组高，说明干预措施能够提高患者PICC置管期间的舒适度。原因可能为：(1)置管期间患者皮肤状态的动态评估，敷贴过程中的皮肤准备、置管期间对患者的健康教育确保患者能够保持置管期间皮肤的干燥，避免潮湿相关性肺炎和刺激性皮炎对患者舒适度产生的影响；(2)应用和去除医用粘胶产品、医用粘胶去除剂的使用、患者出现毛囊炎时外用或口服抗生素等避免了患者PICC置管部位皮肤损伤长期未愈合对患者舒适度产生的影响，改善患者CGQ评分中的生理、心理、社会文化评分。

综上所述，系列化、标准化且具有针对性的预防MARSI护理措施可降低PICC置管患者MARSI的发生率，提高患者置管期间生活质量及舒适度，值得应用。