直视下前路胸椎旁神经阻滞在开胸手术麻醉中的应用

赵海蕊 张同军 柴鸣 靳伟 周红荣 王忠义 陈金辉 张帅

开胸肺癌根治手术术中机体应激反应强，导致患者术后疼痛剧烈，开胸术后的急性疼痛会导致患者呼吸力学改变、应激反应增加、内分泌和免疫系统改变，影响术后呼吸功能锻炼，进而延缓患者的术后康复，疼痛导致的应激反应也会增加心血管不良事件的发生风险[1]。如果患者术后疼痛控制不佳，甚至发展为术后慢性疼痛，严重影响患者的术后康复和生存质量[2]。开胸肺癌根治术手术创伤较大，因此开胸手术良好的镇痛不仅有助于改善患者生活质量，还有助于降低术后并发症，有重要的临床意义，并且在整个围手术期进行充分的镇痛管理可以降低患者对疼痛的敏感性，从而减少术后疼痛，有利于患者术后康复，并改善患者术后的生活质量。椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade,TPVB)是一种常用的开胸手术术后镇痛方式，具有良好的镇痛效果。本研究由术者在直视下行前路胸椎旁神经阻滞，与超声引导下穿刺比较，观察其在开胸手术患者术中瑞芬太尼的应用情况，对术后不同时点疼痛模拟评分进行比较，观察开胸手术直视下前路胸椎旁神经阻滞的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月至2019年9月在我院择期行开胸肺癌根治术手术患者90例，年龄28～65岁，性别不限，符合美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA) 分级Ⅰ或Ⅱ级，术中采用静吸复合全身麻醉，并且同意应用术后患者自控静脉镇痛(PCIA),有一定文化水平和文字理解能力，能很好的理解视觉模拟镇痛评分(VAS)系统。90例患者随机分为超声组，对照组和阻滞组，每组30例。3组患者性别、年龄、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。见表1。

表1 3组患者一般资料及手术时间比较

1.2 标准

1.2.1 排除标准:①合并严重的心脑血管疾病患者；②合并严重肝肾功能障碍者；③合并有凝血功能障碍患者；④穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形的患者；⑤患有严重精神疾病,不能配合交流的患者；⑥中枢神经以及局部周围神经病变的患者；⑦对本研究使用局麻药物过敏者。

1.2.2 剔除标准：穿刺造成严重的并发症如血气胸，严重神经血管损伤的患者。

1.3 研究方法 3组患者术前常规禁食时间6 h、禁饮时间2 h，患者均于手术开始前30 min肌内注射阿托品(天津金耀药业有限公司)0.5 mg、苯巴比妥钠(天津金耀药业有限公司)0.1 g，患者入室后，常规监测心电图，心率(HR)，脉搏氧饱和度(SPO2)，脑电双频指数(BIS)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管测量有创平均动脉压(MAP),进行有创血压监测,开放外周静脉通路，并行颈内静脉穿刺并置管。

1.3.1 麻醉诱导：经外周静脉通路依次给予舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司)0.4 μg/kg缓慢静脉注射、咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司)0.05 mg/kg、丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(四川国瑞药业有限责任公司)2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 mg/kg,诱导后进行双腔支气管插管,纤维支气管镜定位成功后行机械通气控制呼吸,设置潮气量为8～10 ml/kg,呼吸频率为12～16次/min,吸呼时间比为1∶2，术中PETCO2)维持在35～45 mm Hg。①超声组在麻醉诱导后,侧卧位，由同一名麻醉医生在B超引导下根据开胸部位行术侧第7肋间的椎旁神经阻滞，给予0.5%罗哌卡因20 ml；②对照组在麻醉诱导后,侧卧位,由同一名麻醉医生在传统解剖定位下行术侧第7肋间的胸椎旁阻滞，给予0.5%罗哌卡因20 ml；③阻滞组则由同一名手术医师在切皮进入胸腔后直视下行术侧第7肋间胸椎旁阻滞，给予0.5%罗哌卡因20 ml。

1.3.2 麻醉维持：术中持续吸入1.5%～2%的七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司),用微量泵静脉持续输注丙泊酚1.5～2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)6～10 μg·kg-1·h-1维持麻醉,术中BIS维持在40～60，并根据血流动力学变化及BIS值调节用药量，根据手术以及肌肉松弛情况间断给予顺式阿曲库铵0.06 mg/kg。3组患者术后均使用自控静脉镇痛(PCIA):舒芬太尼注射液150 μg+托烷司琼注射液(西南药业股份有限公司)5 mg+0.9%氯化钠溶液共150 ml,无首次输注量，背景持续量为2 ml/h，单次剂量为2 ml/h，锁定时间为20 min。

1.4 观察指标 观察3组患者一般资料、记录3组患者手术时间、术中镇痛药用量，同时记录穿刺操作时间，以及苏醒期3组患者躁动情况，观察3组患者术后4、8、12、24 h各时间点疼痛视觉模拟评分(VAS)及3组患者术后发生不良反应的情况。

2 结果

2.1 3组患者术中瑞芬太尼用药量及穿刺操作时间比较 阻滞组与超声组用药量明显少于对照组(P<0.05)，而阻滞组与超声组瑞芳太尼用药量比较差异无统计学意义(P>0.05)；阻滞组与超声组穿刺操作时间均明显短于对照组(P<0.05)，阻滞组穿刺操作时间短于超声组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者术中瑞芬太尼用药量及穿刺操作时间比较

2.2 3组术后各时间点VAS评分比较 超声组及阻滞组各时间点VAS评分均低于对照组(P<0.05)，超声组与阻滞组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术后各时间点VAS评分比较 n=30,分,

2.3 2组苏醒期躁动及术后不良反应发生情况比较 超声组与阻滞组苏醒期躁动发生率均低于对照组(P<0.05)。超声组与阻滞组恶心呕吐情况均低于对照组(P<0.05)，而超声组与阻滞组苏醒期躁动、术后恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者苏醒期躁动及不良反应发生情况比较 n=30,例(%)

3 讨论

肺癌根治术是治疗肺癌的常规手术方式，开胸肺癌根治术应激反应强烈，疼痛刺激大，多数患者由于手术后切口疼痛，不敢咳嗽，不敢用力呼吸，极易引起肺不张、肺部感染等多种并发症，影响患者的术后康复，直接造成患者围术期麻醉管理的困难，康复效果也受到严重影响，而且术后急性疼痛如果控制不理想，有可能转变为术后慢性疼痛，影响患者术后的生活质量。有学者认为，在围手术期对患者实施有效的强镇痛干预，可有效减轻患者应激反应，控制炎性反应，减轻患者术后疼痛，减少术后并发症的发生，有助于改善患者术后康复效果和术后生活质量[3]。

伴随加速康复外科发展，个体化精准麻醉逐渐引起重视，合理的围术期麻醉管理对减少术后并发症、缩短住院时间以及改善生活质量意义重大。理想的镇痛方式应该是具有操作简便、安全可靠、镇痛完善、成功率高并且并发症少等优点。临床上常用的镇痛方式有区域神经阻滞、术后静脉自控镇痛以及多模式联合镇痛方式[4]。胸科手术的常用术后镇痛方式有:PCIA、胸段硬膜外阻滞(TEB)联合PCIA、胸椎旁神经阻滞(TPVB)联合PCIA，多模式镇痛可以有效减轻患者术后切口疼痛,利于患者快速康复[5]，而区域阻滞技术和麻醉镇痛药物的结合可以实现充分的镇痛管理，同时减少围术期阿片类药物的用量，传统经典的硬膜外阻滞(TEA)是一种行之有效的区域阻滞方法[6]，但胸段硬膜外镇痛的缺点我们不能忽视,如交感神经阻滞后引起的心率、血压下降，操作过程中产生的相关并发症，而且高位硬膜外阻滞对循环、呼吸的影响更为明显[7]，并且与硬膜外血肿、尿潴留等并发症息息相关。椎旁神经阻滞复合全身麻醉效果显著,不但对心功能影响较少,且术后并发症发生率也明显降低[8]。有研究表明，胸椎旁神经阻滞(TPVB)术后镇痛效果与TEB相比无差别,且对于呼吸循环的影响小,已被广泛应用于开胸手术术后镇痛[9]。由此可见，胸科手术术后镇痛最佳模式为TPVB联合PCIA。

TPVB是将局麻药物注入椎旁间隙进而产生同侧节段性躯体和交感神经阻滞的技术，该技术应用于胸外科手术中，镇痛效果良好[10]，且麻醉后对患者身体产生的不良反应也较少[11]，有效减少了患者在术中及术后麻醉性镇痛药的使用。而且TPVB有较满意的镇痛效果及对呼吸循环影响较小，患者可以较早下床活动，为患者术后快速康复提供了有力帮助。

传统的椎旁神经阻滞是通过盲探解剖定位的方法进行椎旁间隙定位[12]。Eason 等[13]将TPVB引入临床，根据体表标记入路行TPVB，该方法不仅要求操作者需要有较高的技术水平，而且穿刺风险高，并发症多，尤其对于体重肥胖的患者，穿刺定位困难，操作时间延长，易出现阻滞不全的现象。而且若是出现了定位不准的情况，可能会损伤患者的神经及血管，失败率较高，对患者身体的影响也极大。

近年来，椎旁神经阻滞在临床渐渐受到了重视，广泛应用于开胸手术的麻醉与术后镇痛。超声引导下胸腰椎旁神经阻滞定位更准确、镇痛效果更确切，提高了阻滞的准确性和安全性。随着超声技术的引进，可以更加直观地观察到阻滞部位，提高了成功率，使阻滞更加充分，也降低了并发症的发生率，超声引导下TPVB越来越多的应用于临床，显著提高了TPVB的准确性和安全性，与传统盲穿比较，穿刺并发症发生率明显减少，近年来，研究证实超声引导TPVB具有较大的优越性[14，15]。然而，当患者胸背部因手术、肥胖、强直性脊柱炎等因素导致解剖结构变形或者异常时，以及操作者的能力存在差异性，仍不可避免出现阻滞失败、硬膜外扩散、局麻药鞘内注射、脊神经损伤甚至全脊髓麻醉等并发症，特别是脊神经损伤及全脊髓麻醉的风险并未因超声技术的使用而较传统技术有所降低[16]，对于基层医院来说，超声设备价格昂贵，要求技术也较高，穿刺距离较长，应用不现实。

本研究中均未发生穿刺部位血肿、气胸、局部麻醉药物中毒等并发症，而阻滞组在直视下行胸椎旁神经阻滞是由手术医师切皮后，直接暴露前路胸椎旁神经，而后行椎旁神经阻滞，操作简单，安全性高，基本无穿刺相关并发症发生，与超声组比较，操作时间短，差异有统计学意义(P<0.05)，而术中镇痛药物用量以及术后各时间点VAS评分比较均无差异(P>0.05)；而与对照组比较，操作更简单，穿刺时间更短(P<0.05)，安全性更高，术中镇痛药用量少(P<0.05)，且术后各时间点VAS评分均低于对照组(P<0.05)，说明直视下TPVB与超声引导下胸椎旁阻滞阻滞术中术后镇痛效果相当，明显优于传统盲穿阻滞，但穿刺操作均比2组简单安全，证实直视下TPVB镇痛效果确切，相比于超声组及对照组操作简单，安全性更高；苏醒期躁动发生的例数以及术后恶心呕吐发生率，阻滞组与超声组及对照组比较均少于超声组及对照组(P<0.05)。由此可见，直视下TPVB应用于开胸手术患者，操作更简单安全，对于基层不具备超声设备的医院，该方法优于传统定位TPVB。

综上所述，直视下TPVB应用于开胸肺癌根治术，可以直接暴露需要阻滞的胸椎旁神经，操作简单，安全可靠，并且可以减少术中镇痛药物的用量，减轻患者术后疼痛，可安全用于开胸肺癌根治术的患者，尤其适用于不具备超声设备的基层医院。