院内遥测心电监护对不明原因晕厥的诊断价值

许晨曌 郭晓彬

晕厥是临床上的常见症状，占急诊科就诊患者的0.9%～1.7%，占住院患者的1%～3%，>1/3的人一生中至少有1次晕厥经历[1]。临床上依据晕厥病因，将晕厥分为神经介导性晕厥、心源性晕厥等。其中心源性晕厥病因构成复杂[2]，主要包括心律失常、结构性心脏病及其他，危险性高，临床预后差，研究表明，心源性晕厥患者的年病死率高达18%～33%[3]。对晕厥患者尤其是心源性晕厥患者及早明确诊断并积极治疗，可以降低其死亡率，提高生存率。本研究纳入不明原因晕厥的住院患者57例，通过持续院内遥控心电监测，联合直立倾斜试验、电生理检查等明确晕厥病因并采取相应的治疗策略，旨在分析院内遥测心电监护在晕厥病因诊断中的价值，为其合理应用提供更可靠全面的临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择首都医科大学附属北京天坛医院2013年1月至2016年3月住院的不明原因晕厥患者57例，其中男26例，女31例，年龄16～88岁，平均年龄(57.6±7.5)岁；其中男性平均年龄(59.1±7.5)岁，女性平均年龄(55.5±6.1)岁。晕厥发作次数最少者为1次，发作次数最多者为36次，平均发作次数为(2.0±0.8)次。入院后，对患者进行详细的病史询问和体格检查、血液生化检查，同时行颅脑CT/MRI、TCD、颈动脉超声检查以除外颅内出血性疾病及一侧颈动脉完全闭塞，行长程视频脑电图检查以除外癫痫，患者均经上述检查初步除外脑血管性、代谢性晕厥等。对患者行血压监测(包括卧位、立位)和超声心动图检查，均初步除外体位性低血压和器质性心血管病性晕厥。

1.2 研究方法

1.2.1 患者入院后佩戴心电监护记录器。使用可更换的粘接电极将三线记录器连接到胸部，同时将记录器放置在悬挂于颈部的保护袋中。交代患者注意事项及使用方法、临床意义，取得患者及家属的高度配合。中央护士站遥测仪可进行分析、显示、储存和打印。对住院期间未出现晕厥患者，每天定时回放心电监护记录；对出现晕厥患者，当即查看心电监护记录，并采取积极临床干预措施。

1.2.2 入院后对57例晕厥患者均行心电图检查、动态心电图及院内遥测心电监护，密切观察院内遥测心电监护变化。观察心电变化与晕厥发生的关系。对于捕捉到严重心律失常的患者，停止院内遥测心电监护，积极进行临床干预。监护时间最短5 d，最长19 d，平均(13.5±1.9)d。

1.2.3 对于院内遥测心电监护2周均未见明显异常的患者行直立倾斜试验。试验前，需患者签署书面知情同意。直立倾斜试验在最新指南的指导下由有经验的医护人员进行。本研究中，倾斜试验采用Italia protocol方法。直立倾斜试验在安静、温度控制在23℃左右的房间中进行，试验时间控制在早晨9∶00至下午1∶00。患者在试验开始6 h内禁食含咖啡因的食物，禁吸烟，避免过度饮食，至少24 h内忌酒。在5 min 静息平卧后，开始倾斜角度为60°头高位无药物激发倾斜试验。如经过20 min基础试验检查结果为阴性，则于直立倾斜状态下继续行药物激发试验，予以舌下口服硝酸甘油400 μg，并继续15 min直立试验。直立倾斜试验阳性被定义为与低血压(收缩压<90 mm Hg)、窦性心动过缓(心率<50 次/min)、或窦性停搏>3 s相关的晕厥或晕厥先兆(轻度头痛、创伤、视力模糊、面色苍白、出汗等)。如果整个检查过程中均未诱发出晕厥，则判定为阴性。

1.2.4 针对直立倾斜试验检查阴性的患者，行电生理检查。电生理检查术前需患者签署书面知情同意。

2 结果

2.1 患者一般情况 57例患者中，在遥测心电监护检测中出现≥1种的严重心律失常13例，其余44例未见明显异常。对44例患者进行直立倾斜试验，其中直立倾斜试验阳性26例，诊断为血管迷走性晕厥;直立倾斜试验阴性18例，行电生理检查，其中通过电生理检查发现晕厥可能病因5例，其余13例患者出院时晕厥原因不明。

2.2 严重心律失常情况

2.2.1 行常规心电图、动态心电图检查期间各类严重心律失常及晕厥发生情况：57例患者常规心电图未捕捉到严重心律失常，且未出现晕厥症状。4例在动态心电图检查期间出现≥1种的缓慢型或快速型严重心律失常(不包括早搏)：窦缓伴窦性停搏2例，阵发性房颤2例，在心律失常检出时均未出现晕厥。见表1。

表1 佩戴Holter期间各类严重心律失常及晕厥发生情况

2.2.2 遥测心电监护期间各类严重心律失常及晕厥发生情况：13例(22.8%)在遥控心电监护检测中出现≥1种的缓慢型或快速型严重心律失常(不包括早搏)：窦缓伴窦性停搏6例，发生晕厥2例，晕厥患者心室停搏时间分别为6.7 s、8.4 s，晕厥发作时间与检出心律失常时间一致；房室传导阻滞2例，其中发生晕厥1例，发作时间与检出心律失常时间一致；阵发性室性心动过速1例，发生晕厥，发作时间与检出心律失常时间一致；阵发性房颤3例，其中发生晕厥1例，发作时间与检出心律失常时间一致；非持续性室上性心动过速1例，未发生晕厥。见表2。

表2 遥测心电监护期间各类严重心律失常及晕厥发生情况

2.2.3 常规心电图、动态心电图、遥测心电监护对严重心律失常检出率比较：57例患者中，0例在完善常规心电图时捕捉到严重心律失常，在动态心电图检查期间捕捉到严重心律失常4例，在院内遥测心电监护检测中出现严重心律失常13例。遥测心电监护对严重心律失常的检出率高于常规心电图、动态心电图，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 常规心电图、动态心电图、遥测心电监护对严重心律失常检出率比较

2.3 直立倾斜试验情况 针对院内遥测心电监护2周均未见明显异常的其余44例患者行直立倾斜试验，其中达到阳性标准26例。

2.4 电生理检查实施情况 针对18例直立倾斜试验为阴性的患者行腔内电生理检查，5例患者通过电生理检查发现晕厥的可能病因，包括诱发右心房界嵴房速1例、心房颤动2例，诱发后患者出现意识丧失症状，均行射频消融术；病态窦房结综合征2例，给予ADDRL1型起搏器治疗。其余13例患者出院时病因均不明确。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：男，84岁，间断意识丧失2个月，院内遥测心电监护多次捕捉>3 s窦性停搏。诊断：病态窦房结综合征。给予植入ADDRL1型起搏器。见图1。

图1 病态窦房结综合征患者心电监护典型特征图

2.5.2 病例2：男，41岁，主因“发作性意识丧失，加重半个月”收治入院，结合院内遥测心电监护。诊断：阵发性室性心动过速。早期复极综合征，行冠脉造影术除外冠心病后，行ICD植入术。见图2。

图2 阵发性室性心动过速患者心电监护典型特征图

2.5.3 病例3：女，55岁，主因“发作性意识丧失3个月余”收治入院，院内遥测心电监护提示房颤，结合患者临床症状、查体等。诊断：阵发性房颤，行射频消融术。见图3。

图3 阵发性房颤患者心电监护典型特征图

3 讨论

晕厥在临床上较为常见，是一过性全脑血液低灌注所致的短暂性意识丧失，特点为发生迅速、持续时间短、自限性并能够完全恢复，常会导致外伤、骨折、猝死等严重不良后果，严重影响患者的生活质量，给家庭及社会增加沉重的负担，在临床中愈发引起关注[4]。临床对于晕厥的治疗，科学有效的检查手段至关重要，有研究指出30%～50%反复发生晕厥的患者经心电图等多种检查手段，但晕厥原因仍诊断不明[5]。从临床实践来看，标准十二导联心电图因其操作便捷、性价比高且能及时反映心脏电活动，可提供潜在的、具体的病因信息，对心源性晕厥的诊断有重要价值，现已作为临床基础检查项目之一。但也存在自身的不足，比如记录时间过短、不能长时间动态观察心脏的电活动，尤其是在因恶性心律失常导致晕厥的患者中，心律失常呈间歇性、阵发性，心电图检查往往不易捕捉到，以致于漏诊发生严重后果[6,7]。24 h动态心电图可以连续记录患者24 h正常生活状态下的心电活动，虽记录周期较心电图明显延长，但患者有可能在动态心电检测期间未出现晕厥症状或心律异常改变，在临床中24 h动态心电图的检查时段仍不能有效覆盖晕厥发生时的心电变化，且仅可对存储的心电信息进行回顾性研究，无法做到实时观测、及时处理[8,9]。院内遥测心电监护可连续、即时读取患者不良心血管事件发生时的异常心电信号，即可实时监测又可回放，可以判断晕厥为心源性或非心源性，还可以进一步明确心源性晕厥是缓慢性心律失常或快速性心律失常所致[10,11]，在晕厥病因的判断中效果明显。

早期便携式环路心电记录器其信息仅存储于环形的临时存储器内，储存能力低，且需患者在症状发作时按下激活按钮才可冻结事件前后的心电信息，对发作时症状不明显或是症状严重乃至意识丧失患者，其应用明显受限[12-14]。目前院内遥测心电监护设计人性化，监护发射盒体积小巧，随身携带使用方便，住院患者可活动范围大。我院应用的心电记录器将心电信息记录于高存储容量的移动数字卡上，可连续进行40 d院内遥测心电监护，且可在出现恶性心律失常时自动触发、及时记录，既可明确诊断，又可使患者得到及时的处理、抢救、治疗，是一种明确心源性晕厥的较为理想的手段[15，16]。

本研究结果表明：(1)动态心电图对严重心律失常的检出率为7%，与动态心电图检出率1%～10%的既往研究结果[15]相符；约14 d院内遥测心电监护对严重心律失常的检出率为22.8%，此数据与遥控心电监护1个月检出率为15%～20%的既往研究结果基本相符，且明显高于动态心电图检查7.0%的检出率。对于经过长时间心电监护未见明显异常，且直立倾斜试验为阴性患者，可行电生理检查明确晕厥原因或植入循环记录器进行长时间观察。根据PICTURE注册表，植入循环记录器3个月的检出率为19%，与本研究中14 d院内遥测心电监护的检出率基本一致，但1年的检出率为33%～36%，高于院内遥测心电监护检出率。说明更长时间的心电监测可能会对心律失常所致的晕厥有更高的检出率。对于经多种检查手段仍未明确晕厥病因的患者，可植入性循环记录器或许是最后一种选择。(2)对于院内遥测心电监护14 d未见明显异常的44例患者行直立倾斜试验，阳性率为59.1%，即在57例晕厥患者的病因中，反射性晕厥占比为45.6%。但反射性晕厥与心律失常所致晕厥在临床上可存有平行，需结合直立倾斜试验鉴别诊断，但其检查过程中有可能发生晕厥和血流动力学异常，甚至导致心电紊乱、猝死等，故应尽可能除外心律失常后再考虑行直立倾斜试验。本研究57例晕厥患者中有13例出现各种类型严重心律失常，其中5例患者在遥控心电监护检测期间出现晕厥发作，2例为快速性心律失常引起的晕厥，分别为阵发性室性心动过速、阵发性房颤，考虑为心脏舒张期明显缩短，继而导致的心脏充盈量下降、搏出量下降、脑供血不足。阵发性室性心动过速患者接受ICD治疗后，阵发性房颤患者接受射频消融术后均未再出现意识丧失。3例捕捉到缓慢性心律失常，分别为窦性停搏、房室传导阻滞，为缓慢性心律失常引起的晕厥，考虑为心输出量下降导致的脑灌注不足。均给予起搏器植入治疗，其后患者均未再出现晕厥。其余8例院内遥测心电监护捕捉到严重心律失常但未出现晕厥症状的患者，均进行积极临床干预，包括安装起搏器、射频消融术等，在随访中发现上述患者未再出现晕厥症状。除上述13例患者，其余44例患者行直立倾斜试验， 26例达到阳性标准，诊断为血管迷走性晕厥，建议阳性患者行直立训练。其余18 例阴性患者均接受电生理检查，其中1例右心房界嵴房速，2例房颤，均行射频消融术；2例病态窦房结综合征，给予ADDRL1型起搏器治疗，其后未再出现意识丧失。其余13例患者出院时晕厥原因不明，需进一步观察，必要时可植入循环记录器。

综上所述，院内遥控心电监测对明确晕厥病因具有重要的临床意义，可弥补24 h动态心电图和植入性心电记录仪之间空白的监测空间，应在临床广泛使用，必将对晕厥的临床诊断和评估提供可靠依据，对于晕厥频繁发作且高度怀疑心律失常性晕厥时，应进行早期严密的院内遥测心电监护。