隐源性脑卒中合并阵发性心房颤动病人P波最大时限和P波离散度的临床意义

廖丽红，刘甲兴，傅懋林

心房颤动是常见的心律失常之一，是机体发生血栓栓塞事件的危险因素，具有较高的致残率及致死率，既往有缺血性脑卒中病史的病人出现再次栓塞的风险增加。目前国内外指南均指出，针对体循环栓塞高风险的心房颤动病人脑卒中二级预防推荐抗凝治疗。阵发性心房颤动常随机发作，无特异性检查方法及诱发试验，导致检出率不高，因此，能及时得到治疗的病人较少，危害较持续性心房颤动大，故临床寻找一个简单、方便、易行的方法测定阵发性心房颤动发生具有重要的临床意义。本研究通过P波最大时限(the maximum P-wave duration，Pmax)和P波离散度(P-wave dispersion，Pd)联合长时程动态心电图对隐源性脑卒中病人进行测定，从中发现阵发性心房颤动病人，探讨Pmax和Pd等体表电生理指标对隐源性脑卒中病人发生阵发性心房颤动的临床意义，进而指导病人的抗凝治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集我院2015年11月—2020年9月经全面筛查后诊断为隐源性脑卒中的病人378例。纳入标准：经MRI-扩散加权成像(DWI)检查证实存在急性脑梗死；经CT血管造影(CTA)、MR血管造影(MRA)或数字减影血管造影(DSA)排除缺血区域对应供血动脉的动脉粥样硬化斑块、血管炎、夹层、畸形等病因；经24 h动态心电图等常规检查未发现持续性或阵发性心房颤动、心房扑动等；经心脏彩超检查排除高风险的心脏栓子来源性疾病，如心房黏液瘤、风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等；经颅多普勒盐水发泡试验排除卵圆孔未闭病人；签署知情同意书。排除标准：脑出血，包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血；存在抗栓、抗凝治疗禁忌证，如活动性出血、消化道出血及易出血体质等；恶性肿瘤导致的高凝状态；服药导致的高凝状态；全身因素导致的贫血、低血容量等引起的低灌注脑梗死。

1.2 检查方法

1.2.1 Pmax和Pd测定 病人取平卧位，休息5～10 min，在安静环境下同步记录12导联心电图，以50 mm/s纸速，选取窦性心律、基线平稳、P波图形清晰的心动周期。采用手工直接测量，P波测量起点为P波的起点与等电位线的交点处，测量终点为等电位线与P波测量终点的交点。每个导联测量3个P波，取平均值。测量12导联P波时限，测量后找到Pmax与P波最小值(Pmin)，二者之间的差值即为Pd。以Pd≥40 ms和/或Pmax≥110 ms作为阳性标准。所有病人均由心电图室同1位专业医师手工测量完成。

1.2.2 长时程动态心电图 采用美国GE系列动态心图回顾分析系统3通道同步48 h连续记录，自动分析联合人工判读，嘱病人详细记录活动日记、睡眠情况及对应的相关症状。对短阵房性心动过速昼夜规律进行统计，以小时为单位，将1天分为6个时段，00：00～03：59为1个时段，04：00～07：59为1个时段，依此类推。记录分析48 h，选择不同时段进行2次长时程动态心电图测定以增加检出率，阳性标准为检出心房颤动发作。由专人负责检查及分析数据。

1.2.3 数据记录 将病人分为两组，其中研究组为Pd≥40 ms和/或Pmax≥110 ms的病人，另选取同期入组的Pd<40 ms且Pmax<110 ms的病人为对照组。记录病人一般资料，包括年龄、性别、体质指数、心率、脑卒中、心力衰竭、高血压、糖尿病、周围血管疾病等危险因素；经48 h长时程动态心电图监测阵发性心房颤动发生率。

1.3 治疗方法 选取研究组中Pd≥40 ms合并Pmax≥110 ms的病人，充分知情同意后，根据病人是否同意进行抗凝治疗分为抗凝组及抗栓组，抗凝组采用华法林片(规格：每片2.5 mg，齐鲁制药有限公司生产，国际标准化比值为2～3)或利伐沙班片(商品名：拜瑞妥，拜耳医药保健有限公司生产，每日10 mg)抗凝治疗。抗栓组给予阿司匹林肠溶片(商品名：拜阿司匹林，拜耳医药保健有限公司生产，每日100 mg)抗栓治疗。

1.4 随访 由专人负责病人随访、国际标准化比值指标监测、调整用药剂量，随访时间2年。发生脑梗死或短暂性脑缺血发作相关症状的病人及时行头颅CT或MRI-DWI检查明确是否发生缺血性脑卒中。同时记录抗凝组及抗栓组病人症状性颅内出血、消化道出血、死亡并发症发生率。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

2.2 两组阵发性心房颤动检出率比较 研究组共检出阵发性心房颤动病人76例，检出率为45.2%，对照组共检出阵发性心房颤动病人38例，检出率为18.1%。两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。详见表2。

表2 两组阵发性心房颤动检出率比较 单位：例(%)

2.3 抗凝组和抗栓组2年内脑卒中复发率比较 研究组中Pd≥40 ms合并Pmax≥110 ms病人共79例，其中阵发性心房颤动检出率为62.03%(49/79)。抗凝组新发缺血性脑卒中病人1例，为短暂性脑缺血发作，头颅MRI检查未发现新病灶。抗栓组新发缺血性脑卒中病人9例，其中短暂性脑缺血发作2例，脑梗死7例。抗凝组脑卒中复发率低于抗栓组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 抗凝组和抗栓组2年内脑卒中复发率比较 单位：例(%)

2.4 抗凝组和抗栓组安全性比较 随访期间，抗凝组出现上消化道出血1例，抗栓组出现上消化道出血2例，两组均未出现症状性颅内出血及死亡病例。两组并发症发生率及死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 抗凝组和抗栓组安全性比较 单位：例

3 讨 论

心房颤动是临床常见的心律失常之一，常继发于冠心病、风湿性心瓣膜病等器质性疾病，部分病人无心脏疾病。按照Moe′s假说，心房颤动的发生是由折返的多个子波维持，受到组织数量、不应期及传导速度等因素影响[1]。心房颤动严重并发症为血栓栓塞事件，一旦发生均有较高的致残率及死亡率，其中脑卒中占心房颤动血栓栓塞的80%，常并发心肌损害[2]。根据心房颤动持续时间分为阵发性心房颤动和持续性心房颤动，阵发性心房颤动是指心房颤动时间<48 h，可自行终止；持续性心房颤动是指心房颤动时间>7 d，需要转复治疗才能终止。阵发性心房颤动频繁发作可能发展为持续性心房颤动。虽然心房颤动持续时间不同，但可能导致体循环血栓栓塞的风险。有研究显示，阵发性心房颤动与持续性心房颤动发生血栓栓塞事件概率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[3]。

近年来，心房颤动发病率逐年升高，随着年龄增长发生率增高，呈进行性递增趋势[4]，成为危害人类健康的重要疾病，给个人、家庭，甚至社会带来了沉重的生活、经济负担。心房颤动病人早期行抗凝治疗是预防血栓栓塞的关键措施，2010年欧洲指南[5]及2014年美国指南[6]均提出对非瓣膜病心房颤动血栓栓塞的风险评估推荐采用CHA2DS2-VASc评分，根据评分结果，1个非主要危险因素(CHA2DS2-VASc积分为1分)病人抗凝治疗或抗血小板治疗均可，推荐抗凝治疗；1个主要危险因素或≥2个临床相关的非主要危险因素(CHA2DS2-VASc积分≥2分)病人推荐抗凝治疗。

隐源性脑卒中是指经过全面检查和评估后仍无法明确病因的症状性脑梗死，占缺血性脑卒中的10%～40%[7]。随着长时程和有创性心电监测的应用，相关研究显示，部分隐源性脑卒中归因于心源性脑栓塞[8-9]。阵发性心房颤动病人由于发作的不确定，缺乏特异性检查方法及有效的诱发试验，导致检出率不高，24 h动态心电图检出率为2.3%～9.4%[10]，从而导致在临床实践中，40.0%的阵发性心房颤动病人得到抗凝治疗[11]。

有研究显示，Pmax和Pd等体表电生理监测可预测阵发性心房颤动发生[12]。心房结构和电活动出现异常，心房不应期缩短及离散，传导速度下降，窦性冲动在心房内传导时间延长，心房不同部位可能存在传导差异，同步12导联体表心电图表现为心房除极由始至终的最大时限，即Pmax[13]。Pd是指体表心电图各导联P波时限的变异程度，即12导联体表心电图的同一心动周期中不同导联Pmax与Pmin的差值，反映了心房内部和心房之间不同部位非均质的电传导及活动[14]，Pd增高是心房颤动重要的电生理学基础。有研究显示，Pd延长提示心房不同部位除极的离散度增加，可作为预测房性心律失常的独立危险因素[15]。有研究表明，Pd≥40 ms预测心房颤动的敏感性为83%，特异性为86%，阳性预测准确度为88%，而Pmax≥120 ms预测心房颤动的敏感性为81%，特异性为80%，阳性预测准确度为85%，Pd和Pmax结合预测心房颤动的敏感性为80%，特异性为92%，阳性预测准确度为91%[16]。由于医疗条件等各方面的限制，要使Pd较好地在临床应用，人工测量为一种好方法，重点是测量方法的统一、人员的固定、标准的一致，不仅测定同一导联的某一个P波，同时应取3～5个P波均值，以减少人为因素影响，有较高的可重复性[17]。本研究采取上述方法，简单易行且可靠。由于多数非腔隙性脑梗死是由亚临床心房颤动或其他栓塞机制所致，有学者认为抗凝治疗可能较抗血小板治疗有效[18]。一项比较达比加群(110 mg或150 mg，每日2次)与阿司匹林(每日100 mg)对非腔隙性脑梗死二级预防的双盲多中心随机对照试验，结果表明：两组主要终点事件即首次复发性脑卒中发生率比较差异无统计学意义，达比加群组预防致残性脑卒中复发优于阿司匹林组，两组安全性相近[19-20]。

国内外关于Pd和Pmax的相关研究是Pmax和Pd对阵发性心房颤动预测价值的研究，可指导临床治疗的研究较少。本研究通过对隐源性脑卒中病人进行Pmax和Pd测定，Pmax≥120 ms和/或Pd≥40 ms的病人进行48 h长时程动态心电图监测，从中发现阵发性心房颤动病人，进一步验证对阵发性心房颤动的检测意义。本研究针对Pmax≥120 ms合并Pd≥40 ms的病人给予抗凝治疗进行脑卒中的二级预防，结果表明此类病人经规范抗凝治疗后可有效地降低脑卒中复发率，且未增加并发症风险。

对隐源性脑卒中病人进行Pmax及Pd测定，有助于筛查并发现可能从抗凝治疗中获益的人群，及时给予药物干涉，进而减少缺血性脑卒中事件发生。