脑血疏口服液治疗缺血性脑卒中的Meta分析及试验序贯分析

商 健，赵 哲，王新志

缺血性脑卒中是一种急性脑血管疾病，又称中风。随着我国人口老龄化的快速发展，脑卒中已成为我国致死和致残的首位病因，每年约190万例病人因脑卒中死亡，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点[1]。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中占70%～80%[2]。因此，早期、合理、有效的干预对缺血性脑卒中的治疗与预后有重要的临床意义。

脑血疏口服液是由黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎组成，具有益气活血化瘀的功效，可提高脑部缺血区域血流供应，保护线粒体功能，促进脑部代谢，具有较高的安全性[3]。关于脑血疏口服液联合常规治疗缺血性脑卒中有效性与安全性的研究较少。本研究系统评价脑血疏口服液治疗缺血性脑卒中的有效性及安全性，旨在为相关临床治疗和用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、EMbase、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库，检索时间自建库至2021年7月31日。中文主题词为“缺血性脑卒中”，自由词为“急性缺血性脑中风”“急性脑梗死”“急性缺血性中风”等，干预措施为“脑血疏”或“脑血疏口服液”。英文主题词为“cerebral infarction”，自由词为“infarctions，cerebral”“cerebral infarctions”“infarction，cerebral”等，干预措施为“Naoxueshu”。

1.2 纳入标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准确诊为缺血性脑卒中；治疗方法基本一致，对照组给予常规治疗，包括抗感染、降血压、降颅内压、营养活化脑细胞等，试验组在对照组基础上给予脑血疏口服液治疗；随机对照试验；研究中至少包括1项结局指标。

1.3 排除标准 诊断不明确的文献；研究方法不合理的文献或不能获取全文；疗程不明确或疗程过短的文献；干预措施不符合纳入标准的文献。

1.4 文献筛选与提取 由2名研究员独立阅读文献，参照纳入及排除标准进行筛选，存在争议时，与第3名研究员协商解决，决定是否纳入。纳入文献完成后由2名研究员对相关信息进行提取。

1.5 结局指标 治疗总有效率、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血清脑源性神经营养因子(BDNF)含量、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)含量、大脑中动脉血流速度、大脑基底动脉血流速度、Barthel指数量表得分、日常生活活动能力(ADL)评分。

1.6 统计学处理 对纳入的文献研究数据，采用RevMan 5.3软件对相关信息进行统计学分析。定性资料以相对危险度(RR)及95%置信区间(95%CI)表示。各研究异质性检验结果，I2<50%，P≥0.1，采用固定效应模型进行Meta分析；各研究异质性检验结果，I2≥50%，P<0.1，分析异质性来源，排除对异质性影响较大的研究后再进行分析，若无法分析异质性来源，采用随机效应模型进行Meta分析。采用TSA0.9.510 Beta软件进行试验序贯分析(TSA)。

2 结 果

2.1 文献检索流程及结果 共检索到1 231篇文献，其中，中文文献1 230篇、英文文献1篇。将检索到的文献题录导入到Note Express 3.2.0中，经查重及筛选后最终纳入文献17篇[4-20]。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入17篇文献[4-20]，涉及1 351例病人，其中试验组680例，对照组671例。15篇文献[4-8，10-13，15-20]报道了治疗总有效率，16篇文献[5-20]报道了NIHSS评分，6篇文献[5，9-10，16，19-20]报道了血清hs-CRP，5篇文献[8，10-11，16-17]报道了血清BDNF含量，4篇文献[8，11，16-17]报道了血清NSE含量，3篇文献[8，11，17]报道了大脑中动脉血流速度，4篇文献[8，11-12，17]报道了大脑基底动脉血流速度，3篇文献[10，12，16]报道了Barthel指数，4篇文献[13，15，17-18]报道了ADL评分。详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价 采用Cochrane风险偏倚评价工具进行文献质量评价。纳入的17篇文献[4-20]均为中文文献，其中11篇[5，8，10-11，13-14，16-20]明确说明了随机分配方法(随机数字表法)，其余6篇[4，6-7，9，12，15]未描述具体随机分配方法；1篇文献[15]采用了单盲；所有文献均未阐述分配隐藏方法。所有文献数据完整。纳入文献的质量评价见表2，纳入文献偏倚风险见图2。

表2 纳入文献的质量评价

(续表)

图2 纳入文献偏倚风险比例图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治疗总有效率 15篇文献[4-8，10-13，15-20]报道了治疗总有效率。异质性检验结果显示，I2=38%，P=0.07，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组治疗总有效率优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.22，95%CI(1.16，1.28)，P<0.000 01]。详见图3。纳入文献数量大于10篇，绘制漏斗图观察偏倚情况，左右两侧不完全对称，但集中于中间部位，提示可能存在轻微的发表偏倚。详见图4。结合文献，分析可能与试验设计质量、纳入样本量有限及阴性结果未发表有关。

图3 两组治疗总有效率比较的森林图

图4 治疗总有效率的漏斗图

2.4.2 NIHSS评分 16篇文献[5-20]报道了NIHSS评分。异质性检验结果显示，I2=91%，P<0.000 01。基于本研究的数据，分析可能与治疗前病人疾病严重程度不一致有关，按治疗前NIHSS评分≤10分、>10～20分、>20分进行亚组分析。结果显示，两组异质性明显，局部效应模型和整体效应模型不一致，一方面RevMan 5.3软件无法在一次Meta分析中同时应用两种模型，另一方面最终合并效应量无法估算，因此采用随机效应模型分析。3项研究[5，9，14]报道了治疗前NIHSS评分≤10分，异质性检验结果，I2=0%，P=0.93，合并效应量结果显示差异有统计学意义[MD=-0.95，95%CI(-1.31，-0.60)，P<0.000 01]；9项研究[8，10-13，15，17-19]报道了治疗前NIHSS评分>10～20分，异质性检验结果，I2=78%，P<0.000 1，合并效应量结果显示差异有统计学意义[MD=-2.35，95%CI(-2.90，-1.80)，P<0.000 01]；4项研究[6-7，16，20]报道了治疗前NIHSS评分>20分，异质性检验结果，I2=36%，P=0.20，合并效应量结果显示差异有统计学意义[MD=-4.57，95%CI(-5.35，-3.80)，P<0.000 01]。亚组分析结果显示，试验组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.55，95%CI(-3.21，-1.89)，P<0.000 01]。详见图5。提示在严重程度不同的缺血性脑卒中病人中，均可满足这一结论。

图5 两组NIHSS评分比较的森林图

2.4.3 血清hs-CRP水平 6篇文献[5，9-10，16，19-20]报道了血清hs-CRP水平，异质性检验结果显示，I2=75%，P=0.001。敏感性分析结果显示，刘玥等[5]研究异质性较大。分析异质性来源，发现该研究采用免疫比浊法检测hs-CRP，其余研究采用酶联免疫吸附法，且两者所用的试剂盒及分析仪器均不同。故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组血清hs-CRP水平低于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.39，95%CI(-3.39，-1.38)，P<0.000 01]。详见图6。说明脑血疏口服液联合常规治疗降低缺血性脑卒中病人hs-CRP方面优于常规治疗。

图6 两组血清hs-CRP比较的森林图

2.4.4 血清BDNF含量 5篇文献[8，10-11，16-17]报道了血清BDNF含量，异质性检验结果，I2=99%，P<0.000 01。分析异质性来源考虑为病人神经损伤程度不同或不同试剂盒差异所致，比较NIHSS等其他指标，发现数值差异不大，因此排除病人神经损伤程度不同这一原因；查阅相关资料，发现目前常用的血清BDNF检测试剂盒共6种[21]，检测范围差异较大，分析是不同试剂盒差异所致。5篇文献均未提及所用的试剂盒类型，因此基于本研究数据，按治疗前血清BDNF含量平均值是否>5(BDNF的单位有两种ng/L、ng/mL，不能统一概述为其中一种，分析原因为试剂盒差异造成，结合临床、治疗前BDNF反映病情程度，故选择5作为阈值)进行亚组分析。结果发现血清BDNF含量平均值≤5异质性明显，因此采用随机效应模型。3篇文献[8，11，17]报道了治疗前血清BDNF含量平均值>5，各研究异质性检验结果，I2=0%，P=0.99，合并效应量结果显示，差异有统计学意义[MD=6.49，95%CI(5.84，7.14)，P<0.000 01]；2篇文献[10，16]报道了治疗前血清BDNF含量平均值≤5，各研究异质性检验结果，I2=79%，P=0.03，合并效应量结果显示，差异有统计学意义[MD=0.95，95%CI(0.60，1.30)，P<0.000 01]。亚组分析结果显示，试验组血清BDNF含量高于对照组，差异有统计学意义[MD=4.13，95%CI(2.53，5.72)，P<0.000 01]。详见图7。

图7 两组血清BDNF含量比较的森林图

2.4.5 血清NSE含量 4篇文献[8，11，16-17]报道了血清NSE含量，异质性检验结果，I2=94%，P<0.000 01。进行敏感性分析，发现袁富玲等[16]的研究对异质性较大。分析异质性来源，发现该研究观察周期为14 d，其他研究观察周期均为30 d，推测疗程不同可能对缺血性脑卒中病人血清NSE含量产生较大影响，因此去除该篇后再次进行异质性检验，结果显示，I2=40%，P=0.19，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组血清NSE含量低于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.96，95%CI(-2.14，-1.78)，P<0.000 01]。详见表3。说明脑血疏口服液联合常规治疗方案降低缺血性脑卒中病人血清NSE含量优于常规治疗。

2.4.6 大脑中动脉血流速度 3篇文献[8，11，17]报道了大脑中动脉血流速度。异质性检验结果，I2=0%，P=1.00，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组大脑中动脉血流速度高于对照组，差异有统计学意义[MD=7.33，95%CI(6.08，8.57)，P<0.000 01]。详见表3。说明脑血疏口服液联合常规治疗方案提高缺血性脑卒中病人大脑中动脉血流速度优于常规治疗。

2.4.7 大脑基底动脉血流速度 4篇文献[8，11-12，17]报道了大脑基底动脉血流速度。异质性检验结果，I2=82%，P=0.000 9。进行敏感性分析，发现王妮等[12]的研究异质性影响较大。分析异质性来源，发现该研究对象为后循环脑梗死病人，脑梗死均发生在椎基底动脉，而其他3篇文献未报道脑梗死发生部位，按照纳入和排除标准，应同时包含所有类型脑梗死病人。按照脑梗死牛津郡社区卒中项目(OCSP)分型将缺血性脑卒中分为4个亚型[22]，即完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死，从临床角度分析，后循环梗死对大脑椎基底动脉的影响大于其他类型脑梗死[23]。因此，去除该文献后再次进行异质性检验，结果显示，I2=0%，P=0.90，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组大脑基底动脉血流速度高于对照组，差异有统计学意义[MD=6.44，95%CI(5.46，7.42)，P<0.000 01]。详见表3。说明脑血疏口服液联合常规治疗方案提高缺血性脑卒中病人大脑基底动脉血流速度优于常规治疗。

2.4.8 Barthel指数量表得分 3篇文献[10，12，16]报道了Barthel指数量表得分。异质性检验结果，I2=88%，P=0.000 3。进行敏感性分析，发现袁富玲等[16]的研究对异质性影响较大。分析异质性来源，发现该研究采用改良Barthel指数量表，但目前有多种改良Barthel指数量表[24]，该研究未具体说明采用的是哪种量表。因此去除该文献后再次进行异质性检验，结果显示，I2=0%，P=0.43)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组Barthel指数量表得分高于对照组，差异有统计学意义[MD=18.27，95%CI(15.25，22.19)，P<0.000 01]。详见表3。说明脑血疏口服液联合常规治疗在提高缺血性脑卒中病人Barthel指数量表得分方面优于常规治疗。

2.4.9 ADL评分 4篇文献[13，15，17-18]报道了ADL评分。异质性检验结果，I2=77%，P=0.005。进行敏感性分析，发现王涛等[15]的研究对异质性影响较大。分析异质性来源，发现该研究对两组缺血性脑卒中病人首先采用了大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术，之后再按照分组进行两种治疗方案，推测手术可能对缺血性脑卒中病人ADL评分产生较大影响，因此去除该文献后再次进行异质性检验，结果显示，I2=0%，P=0.89，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组ADL评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=12.04，95%CI(10.80，13.28)，P<0.000 01]，详见表3。说明脑血疏口服液联合常规治疗方案在提高缺血性脑卒中病人ADL评分方面优于常规治疗。

表3 Meta分析部分结果汇总

2.5 GRADE证据质量等级评价 采用GRADE profiler 3.6.1软件对9项结局指标进行证据质量等级评价，评价内容主要包括偏倚风险、不一致性、间接性及结果的准确性等，若存在1种以上影响因素时，对证据质量进行降级，具体评价内容见表4。脑血疏口服液液联合常规治疗缺血性脑卒中各项结局指标证据质量多为低级或极低级。

表4 GRADE证据质量等级评价

(续表)

2.6 治疗总有效率的试验序贯分析 设定Ⅰ类错误α发生概率为5%，信息轴为累积样本量，Ⅱ类错误β发生概率为20%，检验效能Power为1-β=80%，根据治疗总有效率的Meta分析结果，设定脑血疏口服液联合常规治疗阳性率为92.88%，常规治疗为77.12%，对15篇文献进行试验序贯分析，Z值曲线纳入第2项研究[5]后已穿过了传统界值，详见图8；期望信息量(required information size，RIS)=216，纳入第3项研究[6]后样本量已经超过了RIS，此时认为脑血疏联合西医常规治疗缺血性脑卒中疗效优于常规治疗，已达到所需的病例数。表明惩罚后的曲线在纳入第3项研究[6]后超过了传统界值，进一步肯定了这一结论。

图8 治疗总有效率的试验序贯分析

3 讨 论

3.1 研究意义 缺血性脑卒中是神经系统的常见疾病，近年来该病发病率呈升高趋势，目前治疗缺血性脑卒中的方法包括静脉溶栓治疗、血管内治疗、抗血小板治疗[25]等。脑细胞在手术过程中发生不可逆坏死，因此，康复期治疗对缺血性脑卒中病人具有重要的临床意义。目前缺乏效果明显的治疗方式，临床应寻求更多治疗手段及治疗思路。中医学认为缺血性脑卒中属于“中风”范畴，病机多为肝肾亏虚、气血不足。脑血疏口服液为中药制剂，其中水蛭、黄芪破血行气、补气升阳、祛瘀通络，共为君药；大黄、石菖蒲开窍豁痰、醒神益智；辅以牛膝、牡丹皮、川芎活血行气、补益气血。脑血疏口服液具有抗凝、抑制凝血酶、抗血小板聚集、促进纤维蛋白溶解、增加大脑血流量及血流速度、改善神经功能缺损的作用[7-8]，治疗缺血性脑卒中取得良好的疗效。

3.2 研究结果 系统评价脑血疏口服液联合常规西药治疗缺血性脑卒中，观察治疗总有效率、NIHSS评分、血清hs-CRP水平、血清BDNF含量、血清NSE含量、大脑中动脉血流速度、大脑基底动脉血流速度、Barthel指数量表得分、ADL评分。结果表明：脑血疏口服液联合常规治疗在提高治疗总有效率、降低血清hs-CRP和血清NSE含量、提高大脑中动脉血流速度、大脑基底动脉血流速度、Barthel指数量表得分和ADL评分方面优于常规治疗。亚组分析结果显示，脑血疏口服液联合常规治疗降低缺血性脑卒中病人NIHSS评分、提高缺血性脑卒中病人血清BDNF含量方面优势较常规治疗显著。对治疗总有效率的试验序贯分析结果进一步说明脑血疏口服液联合常规治疗方案疗效优于常规治疗。

3.3 有效性与安全性 本次Meta分析结果显示，治疗总有效率定量合成的Meta分析结果差异有统计学意义[RR=1.22，95%CI(1.16，1.28)，P<0.000 01]，相对获益增加率为20%，结果显示脑血疏口服液联合常规治疗总有效率较常规治疗可提高20%，为临床治疗提供参考。对总有效率进行试验序贯分析，进一步明确其疗效。Meta分析结果提示，脑血疏口服液可降低NIHSS评分，提高Barthel指数量表得分，提高ADL评分，说明有助于改善病人日常活动能力及日常生活质量，促使病人尽快活动，改善预后。脑血疏口服液联合常规西药降低血清hs-CRP和血清NSE含量，提高血清BDNF含量、大脑中动脉血流速度和大脑基底动脉血流速度方面优于常规治疗，可较好地改善神经元细胞损伤和预后。

3.4 GRADE评价 GRADE评价对证据等级进行了划分并清晰展示观察项目以了解干预措施的有效性及可行性，为临床治疗及研究提供参考。本研究各项指标证据等级多为低级或极低级，提示本研究的预估疗效可能与真实疗效存在差异，主要原因为偏倚风险及不一致性。

3.5 研究局限性 本研究对脑血疏口服液治疗缺血性脑卒中进行了系统评价及试验序贯分析，存在以下局限性：纳入的17项研究均为单中心、小样本的研究；纳入研究方法质量普遍偏低，仅1项研究采用单盲法，其余均为非盲法，部分研究仅提及随机分配，未说明具体随机分配方法；各研究报道的结局指标不一致，个别指标纳入研究数量较少，不排除阴性结果未发表的可能；仅提及常规治疗，未描述具体药物名称，可能增加临床异质性。

4 小 结

现有证据表明，脑血疏口服液联合常规西药在提高治疗总有效率、大脑中动脉血流速度、大脑基底动脉血流速度、Barthel指数量表得分和ADL评分，降低血清hs-CRP和血清NSE含量方面优于常规治疗；亚组分析结果显示在降低缺血性脑卒中病人NIHSS评分及提高缺血性脑卒中病人血清BDNF含量方面优势较常规治疗更明显。纳入的研究文献质量有限，需更多的高质量随机对照试验进一步证实脑血疏口服液的有效性，以期为临床治疗及相关研究提供循证医学证据。