三血管气管切面在筛查胎儿心脏大血管异常中的临床应用价值

娄丽平，王 华，张灵巧

（洛阳市中心医院超声科，河南 洛阳 471000）

先天性心脏畸形是最常见的胎儿畸形，是造成新生儿死亡、加重家庭负担的常见病因。产前心脏畸形筛查一直是胎儿心脏病学的难点，超声检查无辐射，可重复性强，价格低廉，是产前检查的重要手段，也是目前筛查先天性心脏病的主要方法。四腔心切面是最容易获得的超声心脏切面，可发现15%左右的心脏病变，但其对心脏流出道与大血管畸形的检出率不高[1-3]。增加左右室流出道后可进一步提高胎儿心脏异常检出率，但受到胎儿活动及胎位等因素的影响，左右室流出道切面的显示难度较大[4-5]。继而有学者在四腔心切面（4C）及左右室流出道切面的基础上获得三血管切面（3VV）及三血管气管切面（3VT），3VT 能显示主动脉弓与气管，能筛选并诊断主动脉弓畸形、右位主动脉弓畸形。为分析以上切面在诊断胎儿大血管畸形中的价值，我院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017 年12 月—2021 年12 月间经产前检查提示心脏大血管畸形，后经随访证实的91 例先天性心脏畸形胎儿。孕妇年龄20～35 岁，平均（28.46±2.16）岁，孕周20～34 周，平均（27.88±2.63）周，均为单胎妊娠，具备完整超声检查资料，随访资料完整，胎儿最终诊断结果确切。本研究经医院伦理委员会批准，参与者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查仪器及方法

使用GE Voluson E8 型彩色超声多普勒诊断仪，探头为C1-5-D 与RAB6-D。孕妇取仰卧位，必要时取侧卧位。首先对胎儿体位及心脏位置进行观察，找到胎心后将其放大至屏幕的1/3～1/2，采集4C、3VV、3VT、左右室流出道切面（LVOT、RVOT）、主动脉弓长轴切面、腔静脉长轴切面、动脉导管长轴切面等。所有切面均采集二维图像与彩色多普勒图像，必要时采集血流频谱图像。其中3VV 获取方式：在4C 基础上将探头向头侧平行移动即刻获得3VV，在3VV 基础上再略向胎儿头侧方向移动（偏斜）即可获得3VT。

1.2.2 随访

产前彩色超声多普勒心脏超声检查诊断为胎儿心脏大血管畸形者，根据胎儿心脏畸形程度，建议引产或继续妊娠。引产者根据胎儿医学伦理学原则，在告知的基础上根据胎儿父母意愿选择终止妊娠行尸检或继续妊娠，继续妊娠者每隔2～4 周进行一次胎儿超声心动图复查，并于产后3 月内行彩色多普勒心脏超声复查。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件处理数据。计数资料用例表示。

2 结果

2.1 胎儿心脏畸形各切面异常检出率

产前超声检查共诊断出91 例胎儿心脏大血管畸形，其中镜面右位心1 例（有效诊断切面：4C+LVOT+RVOT+3VV+3VT）、大动脉转位21 例（有效诊断切面：3VV+3VT）、右位主动脉弓9 例（有效诊断切面：3VT）、永存动脉干5 例（有效诊断切面：LVOT+RVOT+3VV+3VT）、永存左上腔静脉12 例（有效诊断切面：3VT）、肺静脉心上型异位引流4 例（有效诊断切面：3VT）、肺动脉狭窄26 例（有效诊断切面：LVOT+RVOT+3VV+3VT）、肺动脉瓣狭窄13例（有效诊断切面：RVOT+3VT）（图1～5）。

图1 横位四腔心切面二维+CDFI 图像显示室间隔过隔血流，最终诊断为室间隔缺损。图2 永存左上腔静脉，3VT 血流图像，显示动脉导管弓左侧可见静脉血管回声，后经冠状静脉窦，进入右房。图3 右位主动脉，3VT 二维图像，显示气管位于主动脉弓与动脉导管弓之间。图4 四腔心切面二维图像，显示心腔内十字交叉不存在，房间隔原发孔及室间隔上部回声中断，仅可见一组共同房室瓣，最终诊断为完全性心内膜垫缺损。图5 单心房、单心室 二维图像，显示单心房、单心室，十字交叉消失。注：R：右侧，L：左侧，LA：左心房，LV：左心室，RA：右心房，RV：右心室，PA：肺动脉，DA：动脉导管弓，AAO：升主动脉，DAO：降主动脉，R-SVC：右上腔静脉，L-SVC：左上腔静脉，T：气管。Figure 1.Two dimensional and CDFI images of transverse four chamber cardiac section show ventricular septal blood flow,which is finally diagnosed as ventricular septal defect.Figure 2.The blood flow image of the permanent left upper lumen and 3VT,shows the sound of venous vessels on the left side of the catheter arch,and then through the coronary sinus into the right atrium.Figure 3.A two-dimensional image of the right aorta and 3VT,shows that the trachea is located between the aortic arch and the arterial catheter arch.Figure 4.A two-dimensional image of four chamber cardiac section,shows the no existence of cross in the cardiac cavity,the interruption of echo in the primary hole of atrial septum and the upper part of ventricular septum,and only one group of common atrioventricular valves can be seen.Finally,it is diagnosed as complete endocardial pad defect.Figure 5.Two-dimensional images of single atrium and single ventricle,shows single atrium and single ventricle with disappearance of the crisscross.Notes: R: the right,L: the left,LA: the left atrium,LV: the left ventricle,RA: the right atrium,RV: the right ventricle,PA: the pulmonary artery,DA: the ductal arch,AAO: the ascending aorta,DAO: the descending aorta,R-SVC: the right superior vena cava,L-SVC: the left superior vena cava,T: the trachea.

2.2 3VT 检出心脏大血管异常情况

3VT 检出心脏大血管异常88 例，其中大血管位置异常29 例，其中2 例因大动脉转位漏诊，其大血管位置异常检出率为93.55%（29/31）。大血管数目异常20 例，其中1 例因肺静脉心上型异位引流漏诊，大血管数目异常检出率为95.24%（20/21）。大血管管腔内径异常39 例，无漏诊病例，大血管管腔内径异常检出率为100.00%。

3 讨论

胎儿先天性心脏畸形筛查一直是产前查畸工作的重点。超声检查无创、无辐射，是产前检查的主要手段。4C 是检查中最容易获得、最基础及最重要的胎心切面。但4C 不能有效筛查心脏流出道及大血管畸形。在4C 的基础上将探头向胎儿头侧与脊柱方向偏倚即可得到左室流出道与主动脉干长轴切面，在此基础上向胎儿头侧及胸前壁方向偏斜即可获得右室流出道切面，通过左右室流出道切面可观察到主动脉前壁与室间隔、二尖瓣前叶之间的关系，大动脉干内径大小等信息，但两切面不能同时展示在同一平面上[6-7]。且受到胎儿运动或胎儿位置的影响，左右室流出道切面的获得难度较大。继而在左右室流出道切面的基础上，将探头向头侧偏倚即刻获得3VV，借助3VV 可直观地观察主动脉、肺动脉以及上腔静脉内径大小，明确其排列关系[8-9]。3VV 不仅增加了左心室流出道与主动脉、肺动脉之间的解剖信息，还有效检出心脏流出道与大血管畸形，弥补4C 的不足[10-11]。但3VV 不能显示主动脉弓，易漏诊主动脉弓病变。

在3VV 的基础上将探头再向胎儿头侧方向偏倚即可获得3VT，3VT 能显示主动脉弓、上腔静脉内径以及肺动脉，借助该切面能明确以上三者的排列关系及其与气管之间的解剖位置信息。3VT 在诊断主动脉弓离断、主动脉弓缩窄等心脏畸形中具有重要价值[12]。

本研究中91 例大血管畸形胎儿均经新生儿超声心动图检查证实，其中大血管位置异常31 例，数目异常21 例，大血管管腔内径异常39 例。正常胎儿心脏解剖结构中，3VT 中，气管应位于主动脉弓与上腔静脉两者的后方位置，并可垂直向后延续至降主动脉。若胎儿心脏3VT 中显示支气管位于主动脉左侧，则提示主动脉弓位置异常[13]。本研究中共发现1例镜面右位心，21 例大动脉转位以及9 例右侧主动脉弓，3VT 中有2 例大动脉转位被漏诊。

大血管数目异常常在4C 基础上将探头向胎儿头侧方向偏移后的动态切面中易于查出，正常胎心结构中，动态切面中观察不到剪刀样交叉排列的左右心室流出道等结构，且在3VT 中仅可见2 条血管[14]。而某些心脏大血管畸形胎儿在3VT 上可见四条血管，则可提示永存动脉干、永存左上腔静脉以及肺静脉心上型异位引流等。

大血管管腔内径大小异常也是判断心脏血管畸形的主要依据之一。正常情况下，肺动脉内径＞主动脉内径，若出现相反的情况，则提示可能存在大动脉畸形[15]。本研究共发现39 例大血管管腔内径异常，其中肺动脉狭窄共26 例，肺动脉瓣狭窄共13 例。

综上所述，在4C 及左右室流出道切面上联合3VV 以及3VT，可有效提高胎儿心脏大血管畸形筛查效果。