创伤性凝血病患者外周APC、vWF、D-D水平变化与凝血功能及预后的相关性分析

杨秋林 吴锋 吴彬彬 张小文 吴湘军

创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）是指严重创伤致机体应激障碍引起凝血系统和抗凝血系统失衡的危害生命的临床多元性疾病[1,2]。据田勇等[3]研究，活化蛋白C（activated protein C，APC）、血管性假血友病因子（von willebrand factor，vWF）、D-二聚体（D dimer，D-D）与TIC 有着密切的关系，会导致患者凝血功能异常。本次研究将通过探讨部分活化凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、vWF、D-D 与凝血功能及预后的相关性，分析这些指标是否具有临床参考意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年6 月至2020 年6 月期间在浙江衢化医院ICU 治疗的92 例TIC 患者作为观察组，其中男性60 例、女性32 例；年龄16～72 岁，平均年龄（36.86±10.96）岁；纳入标准包括：①受试者有创伤合并出血、失血的情况；②入院时间在1 d 内；③无凝血功能障碍病史，未服用过抗凝药；④收缩压＜70 mmHg；⑤凝血酶原时间（prothrombin time，PT）＞18 s 或APTT＞60 s。并剔除：①患有血液系统疾病、先天性或后天获得性凝血系统异常的患者；②半年内使用过糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的患者；③恶性肿瘤、严重肝硬化等原发疾病的患者。选取同期92 例入院无创伤、无凝血功能障碍者作为对照组，其中男性66 例、女性26 例；年龄15～50 岁，平均年龄（35.34±7.34）岁。两组的性别和年龄比较，差异均无统计意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 两组患者入院1 d 内抽取静脉血，加入1.5 ml 枸橼酸钠，分别离心获取血清及血浆。比较两组的血红蛋白、红细胞比容、体温、APC、vWF、DD 水平及APTT、PT、国际标准化比值（international standard ratio INR）等指标变化。血常规分析仪检测APC，全自动免疫分析仪分析vWF、D-D，全自动凝血分析仪分析APTT、PT、INR。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。二元logistic回归分析影响TIC 的因素；Pearson相关法分析APC、vWF、D-D 水平与凝血功能的相关性，Kaplan-Meier分析TIC 患者血清APC、vWF、D-D水平与预后的关系。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的APC、vWF、D-D 水平及APTT、PT、INR指标比较见表1

表1 两组患者的APC、vWF、D-D水平及APTT、PT、INR指标比较

由表1 可见，观察组患者的血红蛋白、红细胞比容水平低于对照组，低体温比例低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=9.85、7.58，χ2=13.38，P均＜0.05）。观察组患者的APC、vWF、D-D 水平、PT、APTT、INR 均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=19.57、20.83、41.26、50.16、40.08、25.87，P均＜0.05）。

2.2 APC、vWF、D-D 水平与凝血功能的相关性分析Pearson相关性分析结果显示，TIC 患者APC 与TT、APTT、INR 呈正相关（r分别=0.75、0.69、0.64，P均＜0.05），vWF 与TT、APTT、INR 呈正相关（r分别=0.82、0.77、0.76，P均＜0.05）；D-D 与TT、APTT、INR呈正相关（r分别=0.93、0.90、0.84，P均＜0.05）。

2.3 APC、vWF、D-D 水平与TIC 的二元logistic回归分析见表2

表2 对TIC影响的二元logistic回归分析

由表2 可见，APC、vWF、D-D 是TIC 加重的影响因素（OR分别=0.25、0.95、0.96，P均＜0.05）。

2.4 TIC患者生存分析见图1

由图1 可见，回访调查TIC 患者及家属预后的状况，在92 例患者当中，死于凝血病患者9 例，无删失值，2 年内生存率为90.22%，死亡率9.78%，与国际TIC患者死亡率（10%）接近。

图1 TIC患者的生存分析

3 讨论

创伤是导致凝血病的一个重要因素，正常情况下，人体凝血块的形成与分解呈现一种动态平衡的状态[4,5]，而发生严重创伤时将会破坏内皮系统，致机体血液大量流失，从而导致TIC 的发生[6]。早期纠正能够显著降低患者的器官功能障碍和死亡风险，APC、vWF、D-D 作为预防及诊断TIC 的重要指标，对TIC 的研究具有重大意义[7,8]。APC 是一种内源性抗凝蛋白，当机体出现出血状态时活化负反馈调节，起到抑制凝血和促进纤溶的作用[9,10]。内皮细胞损伤时，vWF 增高，提高血小板在受损区域的汇集程度，形成血小板屏障，同时会激发凝血物质生成作用于受损部位[11]。D-D 是通过纤维蛋白原凝固，转变降解形成，是TIC 患者检测的一项重要指标[12]。D-D 升高表明过度激活凝血和纤溶系统，是评估过度纤维蛋白溶解活性的重要指标[13]。本次研究结果显示，TIC 患者体内外周血APC、vWF、D-D 水平在明显高于无损伤人群（P均＜0.05），APC、vWF、D-D与各凝血因子具有极高的相关性，与田勇等[3]的研究结果一致。林青伟等[14]的研究通过对比TIC 患者PT、APTT、INR 等指标，发现存活与死亡TIC 患者体内的PT、INR差异性不显著（P＞0.05），但APTT的差异性显著（P＜0.05），说明APTT 对于监测TIC 患者具有医学意义，能够通过监测TIC患者APTT 提高医生的注意力，一定程度上降低了死亡率。本次研究通过检测APC、vWF、D-D 同样对预测TIC 患者加重及死亡具有参考价值，且根据二元logistic回归分析，同样证明了APC、vWF、D-D 的水平是TIC 加重的影响因素。

TIC 凝血功能在国际上的诊断并未作统一标准，根据文献报道的指标就包括有APTT、PT 和INR，但各医疗机构的参考水平不同，并未有更为确切的范围去衡量这些指标[15]。临床研究表明，人体发生严重碰撞导致机体出血损伤会引起血液血红蛋白含量降低，红细胞比容降低，人体温下降的状况。本次研究结果显示，血红蛋白、红细胞比容、体温虽有明显差异，却并非导致TIC 患者病情加重的因素。本次研究的生存分析表明，TIC 患者预后的死亡率为9.78%，接近国际统计出的TIC 患者死亡率，说明患者的预后效果有待进一步改善。但本次研究仍有不足之处，本次研究只说明了APC、vWF、D-D 是TIC 患者疾病加重的因素，但并未对TIC 进行分析，故可进一步与全球TIC 死亡率比较，确定TIC患者预后状况。

综上所述，APC、vWF、D-D 与凝血功能具有极高相关性，是TIC 加重的影响因素，能够作为患者预后的指标，对TIC患者监护具有重要意义。