右美托咪定对合并肺源性心脏病手术患者心肌微循环状态和血小板参数水平的影响

孙浩亮 浦少锋 邵刚

肺源性心脏病的发生往往会造成缺氧，表现为全身乏力、嗜睡、浮肿等症状，若长期得不到治疗，还会对脑部造成影响[1]。既往研究表明合并肺源性心脏病患者术前多存在心功能不全等问题[2]，而手术创伤刺激以及麻醉会对血流动力学产生影响，进一步加重心肌损伤[3]。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，既往学者研究证明其对于减少心肌损伤、围术期血流动力学稳定均具有积极作用[4,5]。故本次研究旨在探讨右美托咪定在合并肺源性心脏病手术患者心肌微循环状态和血小板参数水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2019 年1 月至2020 年5 月期间杭州市富阳区第一人民医院诊治的92 例择期进行手术的合并肺源性心脏病患者，其中男性47 例、女性45 例；年龄37～70 岁，平均（56.01±6.25）岁；病程2～10 年，平均（6.42±1.13）年；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级56 例、Ⅲ级36 例。所有患者均符合肺源性心脏病诊断标准[6]，且均在本院接受手术治疗；凝血功能正常；无手术禁忌证；均对本次研究知情同意，且经本院伦理委员会审核通过。并剔除：①对本次研究药物过敏者；②既往存在心脏手术史者；③合并糖尿病、心肌梗死病史者；④合并恶性肿瘤或脑血管损伤。采用随机数字表法分为观察组和常规组。两组一般资料和ASA 分级、心功能分级比较见表1。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组一般资料和ASA分级、心功能分级比较比较

1.2 方法 两组患者均在本院接受手术治疗，均给予气管插管全麻。观察组在麻醉诱导后加用右美托咪定，剂量为1 μg/kg，15 min 输注完毕，随后以0.2 μg/h 的速度维持静脉输注直至手术结束。对照组采用相同方式输注等量的0.9%氯化钠注射液。

1.3 观察指标 ①血流动力学指标：于术前（T0）、麻醉诱导时（T1）、术毕即刻（T2）、术毕12 h（T3）和术毕24 h（T4）时监测心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）水平；②心肌微循环状态：于T0、T4时测量患者冠状动脉最小腔径（minimal lumen diameter，MLD），并采集冠脉循环平均血流速度（mean flow velocity，MFV）。于T0、T3、T4时检测肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）和肌钙蛋白-I（cardiac troponin I，cTnI）水平；③血小板

参数水平：于T0、T3、T4时检测患者血小板计数（platelet count，PLT）、血小板体积分布宽度（platelet distribution width，PDW）、血小板平均体积（mean platelet volume，MPV）水平；④心肺功能：于T0、T4时检测患者心脏指数（cardiac index，CI）和肺顺应性水平；⑤术后并发症：术后随访半年，统计两组患者术后并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件分析数据。计数资料以例（%）表示，行连续性校正χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，两组间多个时间点比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，两组间两时间点比较采用t检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较见表2

表2 两组血流动力学指标比较

由表2 可见，两组患者HR 不同时间点、组间比较，差异均有统计学意义（F分别=50.93、5.36，P均＜0.05），其交互效应差异无统计学意义（F=0.89，P均＞0.05）；两组患者组间、时间以及交互效应均对MAP 有影响，差异均有统计学意义（F分别=25.21、10.26、5.64，P均＜0.05）。观察组T2时HR 水平明显低于常规组，T1、T2时MAP 水平明显高于常规组，差异均有统计学是义（t分别=2.70、3.37、5.30，P均＜0.05）。

2.2 两组心肌微循环状态比较见表3

由表3 可见，两组患者CK-MB、cTnI 水平在时间、组间以及交互效应上比较，差异均有统计学意义（F分别=12.73、23.03、2.99；28.43、90.60、8.45，P均＜0.05）；观察组患者T3、T4时CK-MB、cTnI 水平均明显低于常规组，差异均有统计学是义（t分别=2.70、2.24、3.83、5.61，P均＜0.05），T4时MLD、MFV水平均明显高于常规组，差异均有统计学是义（t分别=3.14、5.33，P均＜0.05）。

表3 两组心肌微循环状态比较

2.3 两组血小板参数水平见表4

表4 两组血小板参数水平比较

由表4 可见，两组患者PLT 水平在组间、时间以及交互效应上比较，差异均无统计学意义（F分别=1.76、2.71、0.26，P均＞0.05），两组患者PDW、MPV水平在组间、时间和交互效应比较，差异均有统计学意义（F分别=15.05、34.36、22.00；12.52、73.65、7.68，P均＜0.05）；观察组患者T4时PDW、MPV 水平均明显低于常规组，差异均有统计学意义（t分别=8.80、6.24，P均＜0.05）。

2.4 两组心肺功能情况见表5

由表5可见，两组患者T0时CI、肺顺应性水平比较，差异均无统计学意义（t分别=1.57、1.32，P均＞0.05），T4时，观察组CI、肺顺应性水平均明显高于常规组，差异均有统计学意义（t分别=3.67、4.91，P均＜0.05）。

表5 两组心肺功能情况比较

2.5 两组围术期不良反应情况 观察组围术期发生恶心呕吐患者2 例、心动过缓1 例，总不良反应发生率为6.38%（3/47）。常规组发生恶心呕吐3 例，心动过缓2 例，总不良反应发生率为11.11%（5/45）。两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.19，P＞0.05）。

3 讨论

手术是目前常用的治疗手段，但手术造成的创伤、气管插管全麻等过程均会对患者造成强烈刺激，促使应激反应的发生，交感神经系统兴奋，内源性儿茶酚胺释放入血，引起血压和心率增加，导致血流动力学波动[7]。而合并肺源性心脏病患者受疾病因素影响，存在心肺功能障碍，并可在感染、劳累、情绪波动等因素影响下，进一步诱发病情进展。既往研究表明，对于合并肺源性心脏病患者而言，心脏储备功能下降，围术期更易出现血流动力学波动，促使心肌缺血、甚至心肌梗死等严重并发症发生率增加[8]。因此，改善合并肺源性心脏病手术患者心脏功能，对于手术的顺利实施及加快患者术后康复具有重要意义。

合并肺源性心脏病患者心肌损伤后，一般表现为心率加快、cTnI 水平异常、心电图异常等表现，而心肌损伤的发生又会反过来促进肺源性心脏病的病情进展，形成恶性循环[9]。CK-MB、cTnI 均是反映机体心肌损伤情况的重要指标，其中前者具有调节肌原纤维蛋白和肌球蛋白相互作用的作用，进而抑制肌肉收缩，在心肌缺血时迅速释放至外周血[10]；而后者浓度水平与心肌损伤程度呈正相关。本次研究结果显示两组患者CK-MB、cTnI 水平在时间、组间以及交互效应上差异均有统计学意义，观察组患者术毕12 h、术毕24 h 时CK-MB、cTnI 水平均明显低于常规组，术毕24 h 时MLD、MFV 水平均明显高于常规组（P均＜0.05），提示右美托咪定应用于合并肺源性心脏病手术患者可改善其心肌损伤以及微循环状态。吴雅娟等[11]研究也表明右美托咪定可改善患者心肌损伤，与本次研究结果相一致。分析其原因，右美托咪定直接作用于缺血心肌，可降低心肌收缩力，减少心肌耗氧；同时，较高浓度的右美托咪定可促使冠脉收缩，较低浓度则可诱发冠脉松弛，从而改善心肌灌注损伤；此外，还可以通过抑制儿茶酚胺的释放延长心脏活动期，进而减少降低围术期心肌耗氧量，较好的维持心肌供氧平衡，改善微循环状态[12]。血流动力学是反映心脏、血管以及组织的氧供、氧耗情况的重要功能指标，为手术患者围术期监测提供数字化依据。本次研究结果显示，两组患者HR 不同时间点、组间比较有明显差异，MAP 水平的组间、时间以及交互效应差异均有统计学意义，且观察组患者术毕即刻时HR 水平明显低于常规组，麻醉诱导时、术毕即刻时MAP 水平明显高于常规组（P均＜0.05），提示右美托咪定可较好的维持合并肺源性心脏病手术患者血流动力学稳定。既往张世平等[13]研究通过动物实验也表明右美托咪定可改善机体血流动力学稳定性。考虑其原因可能是因为右美托咪定通过抑制围术期中枢去甲肾上腺素释放、舒张外周血管以及拟迷走神经作用等，减少手术引起的应激反应，从而减轻应激反应引起的血流动力学波动；同时，右美托咪定的镇静作用还可有效抑制围术期异常的血压增高和心率增快，维持血流动力学稳定。既往认为血小板在心血管疾病的发生发展中发挥重要作用，而过高的血液黏滞度是导致肺源性心脏病患者心肌细胞损伤的重要原因[14]。本次研究结果显示两组患者PDW、MPV 水平在组间、时间和交互效应差异均有统计学意义，观察组患者术毕24 h 时PDW、MPV 水平均明显低于常规组（P均＜0.05），提示右美托咪定可改善合并肺源性心脏病手术患者血小板参数，降低血液黏滞度。此外，本次研究结果还显示术毕24 h 时观察组患者的CI、肺顺应性水平均明显高于常规组（P均＜0.05），两组不良反应情况比较无明显差异（P均＞0.05），提示右美托咪定可改善患者心肺功能，且不增加围术期不良反应发生率。推测其原因可能与该药物对血流动力学稳定的维持以及心肌损伤程度的改善有关，还可能与右美托咪定的抗炎作用有关，同时其半衰期较短，其副作用可在几小时内消除，且无负性变力作用，故具有较高的安全性。

综上所述，右美托咪定可改善合并肺源性心脏病手术患者心肌微循环状态和血小板参数水平，维持血流动力学稳定性，促进心肺功能的恢复，且安全性较好。本次研究的不足之处在于纳入病例数局限于单中心，未纳入其他麻醉药物进行比较，故仍需进一步完善。