隐蔽性鼻出血临床特征及出血区域分析

章互皖 周益飞

鼻出血是鼻科门急诊常见的主诉之一。小部分患者有明确的病因，如继发于鼻外伤、鼻腔肿瘤或有近期鼻腔鼻窦鼻咽手术史等；但大部分患者不伴有以上疾病，一般称之为特发性鼻出血。其中绝大多数患者的鼻出血部位在Little区，一般通过常规专科检查就能寻找到出血点；约有5%～10%的患者鼻出血部位位于鼻腔深部[1]，前鼻镜检查难以发现明确的出血点，称之为隐蔽性鼻出血。虽然已有学者对隐蔽性鼻出血的病因做了相关研究，但研究结论不尽相同，甚至分歧很大。本研究选取2017年12月至2021年12月在温州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科住院的隐蔽性鼻出血患者，分析其临床资料，总结临床特征；对行鼻内镜下探查及止血术患者的出血点所在鼻腔区域进行统计，分析不同年龄及合并内科疾病与鼻出血区域的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患者103例。纳入标准为隐蔽性鼻出血，即无明确病因和常规专科检查未发现出血点，包括门急诊行前鼻镜检查未见明确出血点，或外院已行前鼻孔填塞但仍反复出血的患者。排除标准为继发性鼻出血，即继发于鼻外伤、鼻及鼻咽部良恶性肿瘤、近期鼻腔鼻窦手术史等的鼻出血。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟、饮酒及合并内科疾病情况（高血压、糖尿病、心肺疾病）。收集进行鼻内镜下负压吸引电凝器探查及止血术患者的鼻出血点部位，根据鼻腔解剖结构以鼻甲、鼻道等结构为理论基础[2]，将出血点分为下鼻甲区（下鼻道和总鼻道区）、中鼻道鼻后区和嗅裂区（嗅裂和鼻腔前上部）3个鼻腔区域，未寻找到出血点的，记为不明区域。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征分析 103例患者，男68例，女35例；年龄15～96（52.8±16.9）岁；＜40岁 21例，40～65岁 59例，＞65岁23例；吸烟22例；饮酒32例；合并高血压46例，合并糖尿病7例，合并心肺疾病1例，其中同时合并高血压及糖尿病1例，同时口服抗凝药物3例；鼻出血部位：左侧48例，右侧55例。

2.2 出血区域分析 103例患者中，10例行鼻腔填塞治疗，93例行鼻内镜下负压吸引电凝器探查及止血术，其中90例寻找到明确的出血点并电凝止血成功，3例未寻找到出血点。90例有明确出血点患者的出血区域：嗅裂区43例（47.8%）、下鼻甲区34例（37.8%）、中鼻道鼻后区13例（14.4%）；＜40岁及＞65岁患者的鼻出血区域分布较均匀，40～65岁患者鼻出血区域主要为嗅裂区（52.0%，26/50）和下鼻甲区（44.0%，22/50），不同年龄患者鼻出血区域分布比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；合并内科疾病患者下鼻甲区和嗅裂区分别占50.0%（21/42）和42.9%（18/42），未合并内科疾病患者嗅裂区占52.1%（25/48），合并/未合并内科疾病患者鼻出血区域分布比较差异有统计学意义（χ2=6.420，P＜0.05），见表2。

表1 不同年龄患者鼻出血区域分布（例）

表2 合并/未合并内科疾病患者鼻出血区域分布（例）

3 讨论

在急诊就诊的全部患者中，约0.5%～0.9%的患者主诉为鼻出血，一部分为继发性鼻出血，需根据不同病因进行治疗。而大部分为特发性鼻出血，其确切病因还不明确，其中大部分儿童及部分成人的鼻出血点位于Little区，该区域位于鼻腔前部，通过前鼻镜检查一般就能寻找到出血点，大部分不需要住院治疗。本研究纳入的是常规专科检查未寻找到出血点在本院住院治疗的隐蔽性鼻出血患者，其发病可能与年龄、性别、合并全身性内科疾病、鼻腔局部病变、环境因素以及抗凝药物的使用等多种因素有关[3]。本研究发现隐蔽性鼻出血患者以40～65岁多见，占57.3%（59/103），略低于Pallin等[4]报道的鼻出血患者的年龄峰值在70～79岁，提示隐蔽性鼻出血以中老年患者为主，但可能存在地域差异。

治疗隐蔽性鼻出血的关键在于准确找到出血点进行有效的止血。杨钦泰等[5]等通过分析10年文献报道的大数据后绘制出隐蔽性鼻出血的出血部位分布“地图”，发现出血部位最常见的是下鼻道穹窿区域。本研究发现，隐蔽性鼻出血的出血部位与年龄及是否合并内科疾病存在差异，＜40岁及＞65岁患者的鼻出血区域分布比较均匀，40～65岁患者的鼻出血区域主要为嗅裂区和下鼻甲区。鼻出血与内科疾病是否有关存在争议。Herkner等[6]认为高血压病史是鼻出血的独立相关因素，而Page等[7]认为高血压并不是鼻出血的一个具有统计学意义的病因。本研究中合并高血压患者少于未合并高血压患者，但是合并内科疾病包括高血压、糖尿病、心肺疾病的患者中，鼻出血点的区域分布存在差异，合并内科疾病的患者鼻出血区域主要位于下鼻甲区和嗅裂区，未合并内科疾病的患者鼻出血区主要位于嗅裂区，说明高血压可能不是隐蔽性鼻出血的主要病因，但在中老年人群中是否患有高血压等内科疾病存在出血部位的差异，这些内科疾病和年龄都是血管病变的相关因素。血管病变是隐蔽性鼻出血的重要影响因素，这与鼻腔的供血动脉主要为蝶腭动脉和前后筛动脉相一致，出血点多发生在不同动脉吻合形成动脉丛和动脉弯曲度较大的区域，在嗅裂区存在鼻中隔后动脉升支与筛前、筛后动脉相交通所形成的筛-中隔动脉丛；而下鼻道后穹窿区则是鼻后外侧动脉呈直角弯曲状进入下鼻道，血管弯曲角度较大，受血流冲击最大，血管病变时更易发生破裂出血[8]。本研究中经鼻内镜探查的93例患者，90例（96.8%）患者能准确寻找到鼻出血点并经电凝止血成功，笔者认为隐蔽性鼻出血患者，应尽早进行鼻内镜下探查，未合并内科疾病的患者首先探查嗅裂区，40～65岁和合并内科疾病的患者应着重探查下鼻甲区和嗅裂区，准确找到出血点从而进行电凝止血达到精准治疗；如果鼻内镜探查未发现明确出血点的，则根据不同年龄和合并内科疾病情况对最常见的鼻出血区域进行针对性微填塞，也能达到有效止血，并减少全鼻腔填塞对鼻腔黏膜的损伤及对患者造成的痛苦。