以知识—信念—行为模式为基础的同质医疗护理策略对重症高危产妇应对方式、心理弹性、自我效能评分及母婴结局的影响

张慧娟

安阳市妇幼保健院，河南 安阳 455000

高危妊娠是妊娠期产妇的多发症状，对孕妇、胎儿、新生儿均有不良影响，增加围产儿死亡风险，影响妊娠结局［1］。据报道［2-3］，高危妊娠发生率高达20%以上，其中重症高危妊娠因其合并多种并发症，加重各系统负担，导致器质性病变，进一步增加围产期风险。高危妊娠不仅影响母婴结局，还会对其心理产生不良影响，造成心理弹性低下，消极应对，自我效能感不足，在一定程度上影响母婴结局及生活质量水平［4-5］。近年来，知识—信息—行为模式作为改变人类健康相关行为模式已广泛应用于临床各领域，将人类行为的改变分为获取知识、产生信念、形成行为3 个动态连续的过程，而重症高危产妇作为产妇中的特殊群体，其知识、信念及行为与母婴结局密切相关［6-7］。同质医疗是对待某一范围内的护理和医疗服务标准一致，让患者在整个治护过程中享受系统性优质服务。基于此，本研究以KAP模式为基础，首次与同质医疗护理策略相结合，旨在纠正患者不良心理状态，改善母婴结局，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月—2020 年3 月安阳市妇幼保健院收治的103 例重症高危产妇作为研究对象，根据入院顺序分为对照组51 例和观察组52 例。纳入标准：结合临床症状、病史诊断为重症高危产妇；意识清楚，具备一定阅读和理解能力；能正常听说读写，独立完成相关量表评估，产妇及家属知情并签署“以KAP模式为基础的同质医疗护理策略对重症高危产妇应对方式、心理弹性、自我效能（GESE）评分及母婴结局的影响研究同意书”。排除标准：精神病史者、异位妊娠引起大出血者、生命体征异常者、多胎妊娠者。两组产妇年龄、孕龄、产妇类型、孕次、合并症、文化程度等资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，主要由管床护士进行口头宣教，宣教内容涉及自然分娩、剖宫产相关知识及注意事项，并与产妇及其家属进行有效沟通，消除其疑虑，促使其积极配合护理人员；分娩后进行母乳喂养指导，涉及母乳成分、营养价值、喂养姿势等内容，同时叮嘱产妇补充充足营养，禁止食用生冷油腻、寒冷辛辣食物。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上，给予以KAP模式为基础的同质医疗护理策略干预，具体步骤如下。（1）构建同质医疗护理策略小组。小组由1 名顾问护士、3 名顾问医生和4 名执行护士组成，采用竞聘方式进行选拔。其中顾问护士选拔条件为本科以上学历，主管护师以上职称，8 年以上专科工作经验，具备管理质控能力、良好语言表达与沟通能力、科研教育能力；负责提供专业的健康教育及心理护理，动态评估护理服务质量。顾问医生选拔条件为本科以上学历，主治医师以上职称，5 年以上专科工作经验；全程负责产妇的医疗诊治工作。执行护士选拔条件为大专以上学历，护师以上职称，5年以上专科工作经历；负责正确、规范执行各项临床护理服务。（2）明确重症高危产妇需求。由顾问医生及顾问护士与产妇深入沟通访谈，40～60 min/次，共执行3 次，第1 次重在建立良好护患关系，第2 次重在通过“重症高危产妇知信行问卷”明确知信行水平，讨论当下知信行产生原因，第3 次重点讨论如何形成良好信念行为，问卷包含知识、信念、行为3个维度，各维度评分为0～100 分，以60 分为界限分为高水平和低水平。（3）制定护理策略。顾问医生根据重症高危产妇访谈结果制定针对性护理策略。（4）实施。知识：对高水平（共20例）产妇仅发放重症高危产妇健康教育手册，指导产妇及家属共同学习，遇到疑难点时，主动询问执行护士，由执行护士进行一对一指导，若有80%左右产妇指出该疑难点时，建议开展集体健康教育。向低水平产妇（共32 例）开展重症高危产妇知识讲座，包含高危因素、预防措施、母乳喂养等知识，时间控制在20 min 内，鼓励产妇提问，积极解答产妇疑惑，时间控制在20 min内；由执行护士进行演示行为训练，包含胎膜破裂、宫缩无力、产褥期感染等情况处理方法、放松技巧等，帮助产妇及家属掌握相关技能，时间控制在20 min内；以胎膜破裂为例，执行护士扮演重症高危产妇，吃早饭时突发胎膜早破，侧躺在沙发或床上，抬高臀部，在外阴区域下垫清洁卫生巾，注意不要洗澡，若出现阴道流液现象，及时到医院检查，同时告知产妇胎膜早破家庭自测方法，即将化学试纸放入阴道内，若从橘色变成深绿色，便可明确为胎膜早破。信念：高水平产妇（共22例）信念水平较高，故不采取统一干预措施，且无强制要求，可根据自身情况适当选择听音乐、看喜剧电影、听相声、画画等方法转移对疾病本身及分娩的注意力。执行护士积极主动与低水平产妇（共30例）沟通交流，耐心倾听产妇主诉，了解其情绪变化，总结其情绪变化原因，针对性给予心理疏导，如榜样暗示，列举成功分娩的重症高危产妇案例，并邀请自我情绪管理得当的重症高危产妇分享自身经验、心得，以此增强其分娩信心；或进行夫妻沙盘游戏，要求重症高危产妇及其丈夫共同参与护理过程，每对夫妻共用1 个沙盘，根据喜好选取沙盘模型，如城堡、宝宝、爸爸、妈妈，制作完成后，对其沙盘作品命名，并分享自身想法及体会，时间以40～60 min 为宜，在此过程中避免谈论“巨大儿”“宫内窒息”“死亡”等敏感性话题，以免产妇情绪波动。行为：高水平产妇（共19 例）已掌握相对规范、正确行为，包含饮食、母乳喂养、运动、心理等方面行为，可通过定时抽查、询问等方式帮助其养成良好遵医行为。此类低水平产妇（共33例）各方面行为低下，需给予针对性干预，如母乳喂养指导，分娩后30 min，执行护士指导产妇进行第1 次喂奶，喂奶时，产妇保持侧卧位，便于新生儿与产妇下颌贴乳房、胸贴胸、腹贴腹，此后进行8～12 次母乳喂养，吮吸时间为20～30 min，注意让新生儿交替吮吸两侧乳房，吮吸后尽量排空乳汁，便于产奶；同时执行护士适时帮助患者进行乳房按摩，疏通乳腺管。对产妇进行饮食指导，全面记录产妇7 d 食谱，掌握其每日饮食结构与摄入量，结合自身体质量、进食量、运动情况、高危因素进行量化分析，甲酸饮食能量摄入比，并通过微信、QQ等网络平台进行个体化追踪，具体步骤见图1。

图1 以KAP模式为基础的同质医疗护理策略

1.3 观察指标

（1）知信行水平。专家指导下，结合核心文献查询，设计高危产妇知信行调查问卷，问卷共49个条目，包括知识、信念、行为3个维度，采用5级评分法，非常不同意～非常同意分别赋予1～5 分，评分越高，知信行水平越高；该问卷预实验表现出良好信效度，一致性Cronbach’sα系数为0.86。（2）应对方式。干预前后采用医学应对方式问卷（MCMQ）［8］评估，量表共20 个条目，包含回避（7 个条目）、屈服（5 个条目）、面对（8 个条目）3 个维度，采用Likert 4 级计分法，分值越高，提示日常采用此应对方式频率越高，该量表回避、面对、屈服内部一致性Cronbach’sα系数依次为0.60、0.69、0.76。（3）心理弹性。干预前后采用心理弹性量表（CD-RISC）［9］评估心理弹性水平变化，量表共3 个维度，25 个项目，涉及自强（8 个条目）、乐观（4 个条目）、坚韧（13 个条目），5 点评分法，完全不是这样～几乎总是这样分别赋予0～4 分，评分越高，提示心理弹性水平越高，此量表一致性信度为0.91，各个维度Cronbach’sα系数为0.60～0.88。（4）自我效能。干预前后采用自我效能感量表（GSES）［10］测评，共10 个条目，采用1～4 分的4 级评分法，总分范围10～40 分，得分越高则自我效能感越高，根据评分可分为3 个等级，即低水平（≤60%）、中等水平（61%～79%）、高水平（≥80%）；该量表一致性Cronbach’sα系数为0.83。（5）母婴结局。统计两组产妇母婴结局，包括胎盘早剥、产后出血、低体质量儿、胎心异常。（6）护理满意度。干预结束后，采用服务质量量表（SERVQUAL）［11］评估产妇对本次护理服务的满意度，量表有22 个条目，5 个维度，包括移情性、可靠性、反应性、有形性、保证性5项内容，采用Likert 5级计分法，量表评分越高，提示产妇对本次护理服务满意度和认可度越高；此量表各个维度Cronbach’sα系数为0.70～0.80。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇干预前后知信行水平情况

干预前，两组产妇知信行水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组知信行水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇干预前后知信行水平情况（±s） 分

表2 两组产妇干预前后知信行水平情况（±s） 分

a表示与同组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前观察组（n=52）对照组（n=51）t值P值干预后观察组（n=52）对照组（n=51）t值P值知识信念行为55.63±4.12 56.12±5.36 0.521 0.604 22.12±4.10 21.58±4.58 0.631 0.530 63.12±5.47 62.56±6.10 0.491 0.625 66.58±6.12a 60.52±5.74a 5.181＜0.001 29.47±5.36a 25.14±4.74a 4.340＜0.001 72.12±3.48a 66.36±4.10a 7.692＜0.001

2.2 两组产妇干预前后应对方式情况

干预前，两组产妇应对方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组面对评分高于对照组，屈服、回避评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇干预前后应对方式情况（±s） 分

表3 两组产妇干预前后应对方式情况（±s） 分

a表示与同组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前观察组（n=52）对照组（n=51）t值P值干预后观察组（n=52）对照组（n=51）t值P值屈服回避面对16.11±3.24 15.33±3.56 1.163 0.247 23.12±4.03 21.69±4.56 1.687 0.095 13.14±4.02 14.57±4.24 1.757 0.082 6.23±1.24a 10.25±2.04a 12.111＜0.001 8.06±1.66a 15.16±2.48a 17.105＜0.001 28.02±2.14a 22.24±3.32a 10.522＜0.001

2.3 两组产妇干预前后心理弹性评分情况

干预前，两组产妇心理弹性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组心理弹性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇干预前后心理弹性评分情况（±s） 分

表4 两组产妇干预前后心理弹性评分情况（±s） 分

a表示与同组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前观察组（n=52）对照组（n=51）t值P值干预后观察组（n=52）对照组（n=51）t值P值坚韧自强乐观20.55±4.06 21.69±3.73 1.483 0.141 16.03±3.14 14.74±3.52 1.964 0.052 10.15±2.72 11.06±2.85 1.658 0.100 46.43±4.28a 38.06±3.73a 10.573＜0.001 28.46±2.06a 22.25±2.68a 13.200＜0.001 14.05±1.14a 12.46±1.25a 6.747＜0.001

2.4 两组产妇干预前后自我效能情况

干预前，两组产妇自我效能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组自我效能高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组产妇干预前后自我效能情况 例（%）

2.5 两组产妇母婴结局情况

观察组不良母婴结局发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组产妇母婴结局情况（±s） 例（%）

表6 两组产妇母婴结局情况（±s） 例（%）

组别观察组（n=52）对照组（n=51）t值P值胎盘早剥2（3.85）4（7.84）产后出血2（3.85）5（9.80）低体质量儿3（5.77）6（11.76）胎心异常1（1.92）3（5.88）不良母婴结局发生情况8（15.38）18（35.29）5.408 0.020

2.6 两组产妇护理满意度情况

观察组移情性、可靠性、反应性、有形性、保证性等维度护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 两组产妇护理满意度情况（±s） 分

表7 两组产妇护理满意度情况（±s） 分

组别观察组（n=52）对照组（n=51）t值P值移情性4.63±0.10 4.14±0.29 11.508＜0.001可靠性4.71±0.13 4.22±0.41 8.208＜0.001反应性4.69±0.24 4.11±0.42 8.626＜0.001有形性4.80±0.15 4.13±0.30 14.405＜0.001保证性4.75±0.16 4.11±0.39 10.933＜0.001

3 讨论

随着二孩政策的全面放开，高龄孕妇数量增多。受周围环境污染、孕妇自身内分泌功能异常、不良嗜好等多因素影响，重症高危产妇占比呈增加趋势［12-13］。重症高危产妇受高危因素和妊娠双重压力影响，相比正常产妇，更易出现躯体和心理问题，重点关注此类人群，改变其信念及行为方式成为临床工作的重点。

心理弹性是指个体从创伤事件中中恢复过来，并积极适应外界多变环境的能力［14-16］。王运连等［17］对妊娠高血压产妇进行心理弹性评估得知，此类产妇心理弹性水平低下。加燕等［18］研究指出，心理弹性各维度与应对方式中的面对呈正相关，与屈服、回避呈负相关，多元回归分析发现，屈服对心理弹性存在负向作用。这表明，高危妊娠产妇会积极寻求支持和帮助提升自身心理健康，但超过压力承受范围时，极易选择屈服和回避，造成消极应对。因此，对于高危妊娠产妇要给予积极有效干预服务，以提高其面对创伤和压力时的适应能力，增强自我效能感，促进健康行为方式，积极应对现状。KAP 模式是一项健康行为管理模式，将知识、信念、行为有机结合，从加强个体健康知识，改变健康信念入手，协助其树立健康信念，形成良好健康行为习惯，最终达到促进健康的目的［19-20］。目前，KAP 模式已广泛应用于临床护理的多个领域，如胃肠癌、2 型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等，应用效果已得到证实［21-23］。随医疗体制改革，强调优质护理服务的同时注重医护合作工作模式的创新。同质医疗是近年来的新兴模式，以患者为中心，由相对固定的医护人员形成固定的医护小组，采用同组工作模式展开临床护理、医疗工作，利于增强医、护、患三方面相互沟通，提升护理人员应急能力和专业素质，最终达到优质护理服务［24-25］。本次护理服务紧扣重症高危产妇认知、心理、行为等层面需求，以知信行模式为导向，评估其知信行水平，注重KAP 的持续动态干预，针对知信行高低分化水平，首先展开以健康宣教为主导的相关知识普及活动，旨在提升产妇疾病认知，强化高危因素自救能力，对提高其自我效能感，增强自护能力，改善不良妊娠结局具有积极意义；信念是指个体坚信某种观点的正确性，并支配自身行动的个性化倾向，本研究在信念干预环节，强调产妇内控因素，采用沟通、分享、游戏、休闲娱乐等方式协助产妇重新构建正确信念，树立妊娠和分娩信心，以改变面对高危妊娠的心理及行为反应，增强承受外界压力能力，减少面对压力时的回避和屈服，以积极态度面对现状，积极配合医护工作，做好围生期自我管理。干预结束后，本研究发现，以KAP模式为基础的同质医疗护理策略干预有助于提升重症高危产妇心理弹性水平，以强大心理面对高危妊娠刺激；心理弹性不仅是心理上的反应，更是行为的应答，产妇应对方式得以有效纠正，能以积极态度面对现状，积极配合医护工作。

曾晓琴等［26］在相关性研究中发现，妊娠糖尿病孕妇回避并消极应对妊娠现状，妊娠压力大，心理健康处于中低下水平，对母婴结局产生不良影响。本研究在护理工作中，注重知信行的健康行为管理过程，通过改变认知，树立健康信念，积极配合护理工作，后期强化行为改变，指导其健康行为方法，激发主观能动性，增强自我效能感，协助其养成良好行为习惯，减少高危因素影响，进一步降低不良母婴结局发生率。本研究结果提示，以KAP模式为基础的同质医疗护理策略干预在改善母婴结局方面具有积极作用。此外，知信行的建立和形成是一个长期动态发展的过程，临床工作中，应完善妇产科围保体系，早期开展高危妊娠筛查，及时实施以知信行为基础的优质护理服务，促进高危产妇良好认知，树立正确信念，保持健康行为习惯，以降低不良母婴结局风险，提升新生儿质量。

综上所述，以KAP模式为基础的同质医疗护理策略干预能提升重症高危产妇的知信行水平，促进个体成长，增强自我效能感，以强大心理和积极态度面对现状，有助于改善母婴结局，促进重症产妇身心健康发展。