基于跨理论模型的家庭访视对腰椎间盘突出症患者术后康复锻炼依从性及生活质量评分的影响

谢丽娜

河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450000

腰椎间盘突出症是临床常见的腰腿痛疾病之一，临床症状为坐骨神经痛、腰痛、马尾神经受压诱发的系列表现，复发率高，影响正常工作和生活。据统计，目前我国腰椎病发病率逐年上升，病例已突破2 亿人，占下腰疼患者的1/4［1］。近年来，临床主要采取手术、保守方案治疗腰椎间盘突出症，尤其是外科手术，取得显著效果，但术后需长期坚持功能锻炼，以巩固手术效果，逐步恢复腰椎功能。有研究［2］报道，出院后，因缺乏医护人员的监督和指导，多数患者依从性不佳，难以做到遵医嘱用药、科学功能锻炼等，影响预后效果，生活质量低下。大量研究证实，通过家庭访视对患者进行监督和指导，有助于提升患者的自我管理能力，增强依从性，促进健康行为［3-4］。跨理论模型（TTM）是一种有目的的行为转变理论，侧重个体在行为转变方面的决策能力，并将行为转变分为前意向、意向、准备、行动及维持等阶段，不同阶段采取不同策略，对促进行为转变，建立正确行为模式具有重要作用［5］。本研究对腰椎间盘突出症患者展开基于TTM的家庭访视，旨在提升术后康复锻炼依从性和生活质量，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—8 月河南省中医药研究院附属医院接受治疗的96例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，根据入院时间分为对照组和观察组，每组各48 例。对照组中男25例，女23例；年龄20～69岁，平均年龄（52.47±7.56）岁；病程3～35 个月，平均病程（19.01±5.36）个月；医疗费用为医保41 例，自费7 例。观察组中男28 例，女20 例；年龄22～71岁，平均年龄（53.58±7.10）岁；病程2～31个月，平均病程（17.58±5.12）个月；医疗费用为医保39例，自费9 例。两组患者性别、年龄、病程及医疗费用等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准并通过。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）CT 或MR 检查证实为腰椎间盘突出症，均接受外科手术治疗，且手术顺利完成，恢复良好，出院康复。（2）意识清醒，无认知障碍，积极参与本研究，签署研究知情同意书。排除标准：（1）合并有严重心脑血管、肝、肺、肾等危及生命疾病。（2）合并精神疾病。（3）妊娠期及产后患者。

1.3 方法

入院后所有患者均接受经显微内窥镜手术治疗。出院后给予两组患者不同干预策略。

对照组接受常规护理。做好患者出院指导工作，指导患者遵医用药、功能锻炼、合理营养膳食，强调术后功能锻炼的重要性，积极进行坐姿、站姿及平衡训练等，并鼓励患者按时、按量完成踝关节屈伸、股四头肌收缩、直腿抬高运动，期间常规电话随访，询问功能锻炼完成情况及术后肢体功能恢复情况等，并给予监督和指导。

观察组在常规护理的基础上接受基于TTM 的家庭访视。（1）成立TTM 家庭访视小组。在科室护士长带领下成立由主任护师（1 名）、主管护师（1 名）、护师（3 名）构成的专业化家访团队，强化团队成员TTM 理论概念，应用现状及临床应用方法，确保基于TTM 的家庭访视顺利实施。（2）制定家庭访视方案。以TTM 理论为指导，结合国内外最新家庭访视方案及以往护理经验，运用头脑风暴圆桌会议制定访视方案，经过2 轮专家审核与方案微调整，最终确定“基于TTM 的家庭访视”方案。（3）具体方案实施如下。①前意向阶段。加强沟通交流，了解患者不规律服药、不遵医科学运动、不良情绪等行为根源；通过集体专家讲座、推送微信健康知识等方式讲解功能锻炼的重要性及依从性不足的不良影响，以唤醒患者遵医用药、功能锻炼等意识，并与患者病情相结合，促进其感知不遵医嘱的危害。②意向阶段。通过耐心细致、有效的沟通，鼓励患者养成健康行为习惯，树立遵医行为意愿；同时运用“同伴教育”协助患者坚定信念，进一步强化术后遵医嘱功能锻炼，保持良好心理状态的决心。③准备阶段。出院前与患者共同研究商讨出院后3 个月内的康复计划，同时对患者及其家属进行遵医行为宣教，鼓励家属对患者院外行为进行监督，如定时功能锻炼、遵医用药、合理饮食、保持良好心理状态等。④行动阶段。每2周1次家庭访视，在间隔周进行电话访视，了解患者健康行为执行情况，并给予监督和指导，具体行为如下：A 心理疏导。每日1 次放松疗法，包括音乐松弛法、腹式深呼吸、肌肉放松法等，指导患者根据喜好想象放松场景，如坐在海边，听海浪的声音，放松身心，用心感受疾病远离的舒适性；鼓励患者调整心境，转移注意力，如刷抖音、看电视剧、听音乐、读书看报、与朋友聊天、养花遛狗、制作手工艺品等，培养兴趣爱好，缓解不良情绪，保持乐观心态。B用药指导。遵医嘱科学用药，禁忌私自停药或增减药物剂量，用药期间注意药物相关不良反应，若出现严重不适感，及时告知医护人员。C 功能锻炼指导。船式运动，取仰卧位，伸直双腿，双臂平放于身体两侧，保持掌心向上，做吸气动作，同时抬高双腿、双臂、头部及躯干，屏气数秒，以肢体不勉强为限，呼气慢慢复原，做6个循环；桥式运动，取仰卧位，屈髋、膝屈，双足平放，吸气时收腹、提肛，伸展膝关节，屏气5 s，做6个循环；动髋，取仰卧位，伸直双腿，左足猛向右足方向伸展，右腿向头部方向收缩，骨盆保持左低右高状，双侧交替30～50次；蹬足，取仰卧位，屈髋屈膝，最大程度勾紧足背，足跟向斜上方迅速蹬出，大小腿肌肉收缩，逐渐还原，健侧、患侧依次做上述动作，两侧交替锻炼，10～20 次/组。D 饮食指导。出院前发放的健康饮食食谱和食物等价交换表，出院后患者根据食谱及自身饮食喜好合理膳食，确保营养均衡、丰富。⑤维持阶段。通过家庭访视，查看患者功能锻炼技能，及时纠正不正确之处，并鼓励患者每次完成功能锻炼后在微信群内打开，以示完成今日锻炼任务；同时询问患者饮食、心理放松、用药等情况，是否做到遵医嘱健康行为，对于完成不佳者，了解原因，协助其养成健康行为习惯，干预至出院后3个月。

1.4 观察指标

评估两组患者干预前后各项指标变化情况。（1）自我管理能力。采用自我监控量表个人反应问卷（SSMS）进行评估，包括康复锻炼（14～42分）、疾病管理（14～43分）、社会和人际（14～27分）等维度，得分越高，则受试者自我管理能力越高。（2）康复锻炼依从性。干预结束后，通过群内打卡次数评估，分为完全依从（＞80 次）、依从（60～80 次）、不依从（＜60 次）3 个等级。完全依从和依从计入康复锻炼总依从。（3）肢体功能。腰椎功能采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分评价，评分范围0～29分，得分越高，提示受试者腰椎功能恢复越好；腰椎和下肢疼痛采用视觉模拟量表（VAS）评价，评分范围0～10分，得分越高，提示受试者疼痛越严重。（4）生活质量。采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）进行评价，量表涉及心理功能、躯体功能、社会功能3 个维度，每个维度0～100分，评分越高，提示受试者生活质量越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SSMS中各维度评分情况

干预前，两组患者SSMS 中康复锻炼、疾病管理、社会和人际维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组SSMS 中康复锻炼、疾病管理、社会和人际维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后SSMS中各维度评分情况（±s） 分

表1 两组患者干预前后SSMS中各维度评分情况（±s） 分

a表示与同组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值干预后观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值康复锻炼疾病管理社会和人际18.14±3.08 17.63±3.19 0.797 0.428 18.49±3.63 19.08±3.36 0.826 0.411 17.48±2.09 16.78±2.34 1.546 0.126 38.06±3.11a 29.43±3.74a 12.314＜0.001 36.74±3.69a 31.08±3.31a 7.911＜0.001 25.08±1.74a 22.41±2.12a 6.745＜0.001

2.2 两组患者术后康复锻炼依从性情况

两组患者术后康复锻炼依从性比较，观察组术后康复锻炼全完依从例数和占比明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后康复锻炼依从性情况 例（%）

2.3 两组患者干预前后肢体功能评分情况

干预前，两组患者腰椎功能JOA 评分、肢体疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组腰椎功能JOA 评分高于对照组，腰椎、下肢VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后肢体功能评分情况（±s） 分

表3 两组患者干预前后肢体功能评分情况（±s） 分

a表示与同组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值干预后观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值腰椎功能JOA评分肢体疼痛VAS评分腰椎下肢12.14±3.11 11.42±3.27 1.105 0.272 4.78±1.11 5.09±1.21 1.308 0.194 4.18±1.08 4.21±1.19 0.129 0.897 22.08±4.48a 18.85±3.74a 3.835＜0.001 2.11±0.63a 2.85±0.58a 5.987＜0.001 1.78±0.41a 2.24±0.38a 5.701＜0.001

2.4 两组患者干预前后GQOLI-74评分情况

干预前，两组患者GQOLI-74中心理功能、躯体功能、社会功能维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组GQOLI-74 中心理功能、躯体功能、社会功能维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后GQOLI-74评分情况（±s） 分

表4 两组患者干预前后GQOLI-74评分情况（±s） 分

a表示与同组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值干预后观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值心理功能躯体功能社会功能56.78±6.47 54.97±5.32 1.497 0.138 52.36±5.96 53.74±6.11 1.120 0.266 60.12±6.11 58.96±6.54 0.898 0.372 85.25±5.12a 69.85±5.89a 13.671＜0.001 82.65±6.35a 75.65±5.48a 5.708＜0.001 89.24±5.10a 77.47±4.36a 12.153＜0.001

3 讨论

家庭访视是为了促进与维护个人和家庭健康，在服务对象家中实施有目的的交往活动，通过家庭访视能使医护人员及时掌握患者病情变化及行为动向，为促进病情恢复、确保预后奠定基础［6］。

TTM 理论是美国心理学家Prochaska、Diclemente 提出，涉及人类行为改变的5 个阶段，缺一不可［7-8］，本研究以此为导向，对腰椎间盘突出症患者展开家庭访视，结果显示，观察组自我管理能力和术后康复锻炼依从性均高于对照组，表明基于TTM 的家庭访视在增强腰椎间盘突出症患者依从性和自我管理方面具有重要促进作用。本研究在整个干预过程中，以TTM 为理论框架，在前意向、意向、准备、行动及维持5 个阶段分别采取不同策略，为协助患者树立健康意识，积极配合术后功能锻炼，在意向阶段通过集体宣教、微信宣教、同伴教育等形式提高患者疾病认知，增强术后康复信心，同时强调遵医重要性及功能锻炼对机体恢复的影响，这对提高患者依从性和自我管理意识的建立至关重要。此外，本研究在干预期间，注重健康行为指导，在行动阶段给予患者饮食、运动、心理疏导及用药等多方面指导，有助于患者掌握自我管理技能，保持健康行为习惯，增强自我管理能力。有研究［9］报道，自我管理能力与机体健康水平呈正相关。本研究始终强调患者发挥主观能动性，注意健康行为改变，并将术后功能锻炼作为重点内容，出院后通过定期家庭访视给予监督和指导，同时采用微信群内打卡形式进行康复锻炼监督，量变促进质变，这对改善患者腰椎功能、缓解肢体疼痛、改善生活质量水平至关重要。本研究结果显示，干预后观察组肢体功能、生活质量评分均优于对照组，与上述分析相符，表明基于TTM 的家庭访视在腰椎间盘突出症患者术后管理工作中具有一定可行性。

综上所述，基于TTM 的家庭访视可提高腰椎间盘突出症患者自我管理能力，增强术后康复锻炼依从性，改善肢体功能，提高生活质量。