间置空肠在腹腔镜胃癌根治术中的应用及对胃肠道功能的影响

李云涛

禹州钧都医院普外科，河南 许昌 461670

胃癌具有高度的异质性和恶性，其死亡率位于恶性肿瘤第二位，发生率则位于恶性肿瘤第四位。据统计［1］，75%的胃癌患者发现时已经是中晚期，措施最佳手术时机。腹腔镜胃癌根治术是目前国内较常用的微创术式，较传统手术方式而言，具有出血量少、疼痛小的特点［2］。但腹腔镜胃癌根治术毕竟是介入性手术，消化道重建是治疗中的重要部分［3］。目前，消化道重建方式较多，其术式优劣性尚未完全明确。间置空肠是一种较新型的消化道重建方法，适用于胃部切术式。选择2018 年10 月—2019 年10月禹州钧都医院实行腹腔镜胃癌根治术治疗的胃癌患者作为研究对象，在术中进行间置空肠重建，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月—2019 年10 月禹州钧都医院实行腹腔镜胃癌根治术治疗的89例胃癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《胃癌规范化诊治指南》中关于胃癌诊断标准。（2）患者知情同意。（3）腹腔镜胃癌根治术治疗。（4）病理证实。排除标准：（1）有腹部手术史。（2）复发患者。（3）合并其他恶性肿瘤患者。（4）凝血功能障碍患者。（5）全身感染患者。（6）妊娠期、哺乳期患者。（7）消化道畸形患者。按照消化道重建术式不同分为对照组（43例）和观察组（45例）。对照组，男性21例，女性22例，年龄34～74 岁，平均年龄（55.78±4.91）岁，病程1～5 年，平均病程（3.24±0.41）年；分期：Ⅰ～Ⅱ期32 例，Ⅲ～Ⅳ期11例。观察组，男性20 例，女性25 例，年龄34～78 岁，平均年龄（55.74±4.99）岁，病程1～5 年，平均病程（3.28±0.45）年；分期：Ⅰ～Ⅱ期33 例，Ⅲ～Ⅳ期14 例。两组患者一般资料差异比较具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均接受腹腔镜胃癌根治术治疗，全麻，选取患者平卧位，将两腿分开，在脐下建立气腹，压力是12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置10 mm 套管针，置入腹腔镜，在左锁骨中线脐下水平上方5 cm 左右放置5 mm 套管针，使用超声刀处理胃周血管，清扫淋巴结等。对照组患者进行传统食管—残胃吻合术。在腹腔镜下进行操作，愤门上2～3 cm 切断食管，肿瘤下方5 cm 切断胃，以管状吻合器进行吻合。观察组患者进行间置空肠。胃的游离和切除与传统方法相同，提起空肠，距吻合口20 cm进行间置空肠，距空肠残胃吻合远端15 cm 处以直线切割闭合器输入，输出侧和输入侧分别在食管空腔吻合器口下方3～5 cm，7 号线结扎，保证肠管闭合且血管运行无异常后，闭合吻合器。

1.3 评价指标

（1）一般指标：统计两组患者手术时间、术中出血量、消化道重建时间、住院时间。（2）胃肠道功能恢复时间：统计两组患者术后排气时间、进流食时间、术后肠道恢复通气时间。（3）术后反流情况和pH＜4.0 的总时间：收集两组患者术后平均反流次数、反流时间＞5 min 次数、最长反流时间和pH＜4.0的总时间。pH 值检测方法：收集患者胃液，使用胃液固有荧光光谱检测，确定pH＜4.0 的总时间。（4）生活质量：治疗后使用Visick 分级标准评定两组患者的生活质量，指标是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。Ⅰ级，术后恢复良好，无明显症状。Ⅱ级，患者偶见不适合上腹饱胀，腹泻等轻微症状，不影响日常生活。Ⅲ级，轻到中度倾倒综合征、反流性胃炎症状、需要药物治疗。Ⅳ级，中度和重度症状，症状明显，影响生活。（5）并发症：收集两组患者并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.00 软件进行统计学分析。计量资料年龄、病程、手术时间、术中出血量、消化道重建时间等以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。性别、分期和生活质量等计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般指标情况

观察组患者手术时间、术中出血量、消化道重建时间、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般指标情况（±s）

表1 两组患者一般指标情况（±s）

组别对照组（n=43）观察组（n=45）t值P值手术时间（min）182.47±12.62 141.63±12.69 15.133＜0.001术中出血量（mL）132.58±10.72 92.36±10.79 17.534＜0.001消化道重建时间（min）30.28±1.26 22.16±1.29 29.853＜0.001住院时间（d）13.18±2.01 8.62±2.09 9.871＜0.001

2.2 两组患者胃肠道功能恢复时间情况

观察组患者术后排气时间、进流食时间、术后肠道恢复通气时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者胃肠道功能恢复时间情况（±s）

表2 两组患者胃肠道功能恢复时间情况（±s）

组别对照组（n=43）观察组（n=45）t值P值术后排气时间（d）2.91±0.15 1.03±0.17 54.911＜0.001进流食时间（d）3.69±0.31 2.19±0.37 21.957＜0.001术后肠道恢复通气时间（h）31.18±3.13 24.19±3.18 19.148＜0.001

2.3 两组患者术后反流情况和pH＜4.0的总时间情况

观察组患者平均反流次数、反流时间＞5min 次数、最长反流时间和pH＜4.0 的总时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后反流情况和pH＜4.0的总时间情况（±s）

表3 两组患者术后反流情况和pH＜4.0的总时间情况（±s）

组别术后反流情况pH＜4.0的总时间（min）对照组（n=43）观察组（n=45）t值P值平均反流次数（次）19.27±1.63 10.61±1.68 24.525＜0.001反流时间＞5 min 次数（次）12.71±2.68 7.19±2.69 9.639＜0.001最长反流时间（min）68.19±7.21 38.91±7.26 28.621＜0.001 132.87±13.97 66.26±13.93 30.114＜0.001

2.4 两组患者生活质量Visick分级情况

两组患者生活质量Visick 分级比较，观察组Ⅰ级、Ⅱ级明显高于对照组，Ⅲ级、Ⅳ级明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量Visick分级情况 例（%）

2.5 两组患者并发症情况

观察组患者并发症（6.67%）低于对照组（30.23%），差异有统计学意义（χ2=8.115，P＜0.05）。

3 讨论

肺癌在我国发病率较高，目前认为长期吸烟、环境污染、情志不畅、致癌基因和抑癌基因等是导致胃癌重要原因。腹腔镜胃癌根治术包括近端和远端切除、淋巴结清扫和消化道重建，其中消化道一直是手术难点和重点内容。常规消化道重建包括传统食管—残胃吻合术、毕Ⅰ式胃十二指肠吻合术虽然能重建消化道，缺点是不适合肿瘤较大的患者［4］。分析原因是肿瘤体积较大，需要切除胃部组织多，吻合口张力明显增加，在术后容易发生吻合口漏和感染［5］。如果术中组织切除不足，则容易导致肿瘤复发，影响患者生存时间。与国外发达国家相比，我国胃癌手术患者早期比例低，中期和晚期比例较高，且进展期胃癌患者多，故而腹腔镜胃癌根治术更倾向于切除足够大的胃和尽可能清扫淋巴结，以预防肿瘤复发，延长患者生存时间。以上现状导致我国胃癌患者消化道重建难度增加，术后并发症发生风险变大，胃肠功能恢复时间延长，不利于患者康复［6］。间置空肠重建消化道术式是一种较新型治疗方法，其操作相对简单、安全，术后并发症率低，重建后的消化道有一定的贮藏功能，术后不会影响患者的营养代谢［7］。间置空肠优点［8］：（1）符合生理要求，食物和胆汁胰液能够充分混合，有利于食物消化和吸收。（2）术后并发症少，间置的肠管长度不受限制，吻合口无张力。

最近几年，我国使用腹腔镜胃癌根治术患者明显增加，其长期疗效与开腹手术类似，但创伤小。间置空肠用于腹腔镜胃癌根治术会促使患者消化道原始连续性恢复，为食物顺利通过十二指肠提供了更为接近正常的解剖状态，食管空肠吻合口部位和空肠十二指肠吻合口远侧3～5 cm，使用7 号线适度结扎，进而有利于术后患者胃肠道功能恢复。经临床实践发现，间置空肠相对简单，步骤较明确，术中无需重新做切口，几乎不影响腹腔镜胃癌根治术手术过程和术后疗效。

观察组患者平均反流次数、反流时间＞5 min 次数、最长反流时间和pH＜4.0 时间较对照组显著缩短。由于术后胸胃处于正压和负压交替环境下，胃食管、胃部和十二指肠间的压力梯度均会发生明显变化，影响了胃排空。当胸腔处于正压时，胃的逆蠕动可促使机体胃内容物反流至食管腔内，迷走神经切断，胃泌素分泌减少，胃液pH 值增加，胃排空延迟。积极重建消化道有利于促使胃排空，促使胃蠕动，减少胃酸分泌，进而减少反流。观察组患者Visick 分级1级、2级率较高，本组整体生活质量较对照组好，且术后吻合口出血、吻合口感染、吻合口漏、输入襻梗阻并发症少。胃癌术后由胃食管反流导致并发症会严重影响患者日常生活质量，会影响患者胃部功能，会增加术后食管反流情况。间置空肠使用为食物顺利通过十二肠提供了较理想的生物学空间，同时间置空肠情况下机体排异小，保持了正常的胃肠解剖关系，也就恢复了食物贮存、混合、搅拌功能，进而减少了术后并发症，提升了生活质量。

综上所述，间置空肠用在腹腔镜胃癌根治术中可以促使胃肠道功能更为快速恢复，减少术后并发症，提升生活质量，建议使用。