情景剧教学法在高职教育临床医学专业临床技能培训中的应用*

徐 畅，张 颖，周 佳

黑龙江护理高等专科学校，黑龙江 哈尔滨 150080

培养学生的实践能力是临床医学教学的重要内容。要培养一名合格的医师，必须对学生进行实践教学，使其具备将基础理论与临床实践相结合的能力。临床技能培训是重要的临床实践教学，随着医疗事业的发展，临床技能培训在教学中的重要性日渐凸显。目前，技能培训仍属于整个教学体系中较为薄弱的环节［1］。近些年，研究者尝试在临床技能培训中，融入多种新方法，例如引入现代计算机技术的模拟医学教育，避免在患者身上操作，实现了安全、可重复、真实、规范、手段丰富等优点［2］。还有引入以学生为中心的精准医学教育等［3］。这些研究都取得了一定的效果。

情景剧教学法形成并完善于1930年代，早期主要用于英语教学。20 世纪90 年代末，我国教育工作者引入高职院校的护理学教育［4］。情景剧教学在随后被广泛应用于高职院校护理科目的教学上，展现出了可激发学生的学习兴趣、提高成绩、提升护理专业素养的显著效果［5］。相比于上述方法，情景剧教学法具有对设备投入要求较少，且与现有教学体系兼容性强等优点。

本研究意在提升临床医学专业临床技能培训的教学质量，验证情景剧教学法应用于临床技能培训课程的效果，并为进一步改善情景剧教学法在临床技能培训中的应用提供案例支撑。研究选取特定的临床技能操作，并找到对应疾病，编写情景剧剧本，应用于高职院校临床医学专业的临床技能培训课程，并与参加传统实训课程班级的学生成绩进行对比。经过对工作的总结，本研究为进一步推广情景剧教学法提出了建议。

1 临床技能培训的现状

1.1 改进临床技能培训课程教学方法的重要性

临床技能培训是满足患者医疗需求的关键，是医院医疗安全的保证。现阶段，患者对医疗服务质量的投诉，占总医疗服务被投诉量的80%以上，这些对于医疗质量和医院服务质量的投诉，大多数是针对年轻医师临床操作技能及与患者沟通技巧不够熟练等方面的，例如心肺听诊、各种常规穿刺操作、医学影像阅读等，此外还包括外科的换药、结扎、缝合止血等这些从事临床工作的基本功。尽管大多住院医师基础理论知识扎实，极少有误诊的情况，但是广大患者看得见、接触多的基础临床技能，才是容易造成患者对就诊感到不安心的关键因素。

临床技能培训是培养合格临床人才的保证。采用多种教学方法，运用多种现代教育技术，为学生提供优良的临床实践教学环境，可以使其临床技能更得以锻炼，使学生的基础医学知识与临床技能结合更加紧密，顺利通过执业医师考试。更重要的是，为未来更快更好地适应临床工作打下良好基础，迅速达到临床工作对住院医师的能力要求。临床技能培训，在整个临床专业教学中的作用举足轻重，是为社会持续输送具有优秀动手能力的临床人才的根本保障。

1.2 目前临床技能培训中存在的问题

传统面授式教学适合知识的传授，不适合临床技能这种实际操作技能培养，存在如下弊端：（1）学习过程中理论与实践脱节。学生进入临床前，要经过医学理论和临床技能的学习培训，教学模式沿袭基础知识—临床培训—实习的三步式教学，且教学过程分三年进行，各种知识都是相对独立和分散的，前后期课程之间缺乏联系，学生接触专业知识后，需要经过很多学期才进入临床，理论知识与实践脱节。以课堂讲授为主，学生对知识的学习是被动的，不仅对教师缺乏必要的反馈，学生相互之间进行心得的交流和互相学习也十分不足，于是形成了知识单向传递的模式，这会影响到教学质量。还由于学生仅仅参加过理论课程，在临床实践中，面对新的环境，难以很快进入自己在临床工作中的角色，并以学习的态度参与临床工作，这就会打击学生参与临床工作的积极性，影响到了职业角色转换。（2）学习过程中操作机会少。临床技能培训必须在临床进行操作，要给学生足够的独立诊疗机会，但是目前由于执业医师缺乏系统培训，不掌握带教的方法，能兼职临床带教教师的人数不足，而且临床工作业务繁忙，难以有精力在完成医疗本职工作的同时，兼顾教学、科研任务，且医患关系紧张，大多数患者不愿意配合教学。带教教师为了能够按时完成自己的本职工作，同时避免出现医疗纠纷，一般不会给学生过多机会进行临床技能的实践。学生在参加临床实践时，进行临床技能操作的机会较少，更多是从事基础的临床体力劳动。唯一能得到较多实际操作的机会是依靠医学影像设备的辅助检查，但仅仅这样也是不够的，还缺乏体格检查等医疗基本功和临床诊断的锻炼。由于学习过程受到较大限制，也会打击学生参与临床工作的积极性，影响技能培训的质量。（3）临床技能培训的场地和教学资源缺乏。患者对医疗服务质量的要求不断增高，自身权利意识日益提高。与此同时，医学生人数大量增多，以患者为主要训练对象的传统的临床技能教学面临着较大的阻力，由于进入临床培训的学生人数成倍增长，对患者的就医体验和教学医院的管理带来一定压力。这样不仅会影响到教学预期目的的达成，还会影响正常医疗秩序，在患者维权意识增强的背景下，相当一部分患者更加不愿意配合医学生的临床技能训练。（4）出科考核标准不合理。在医疗机构进行的临床技能培训的出科考核是由培训机构自行组织安排的，缺乏统一的考核标准，甚至有的科室由于工作繁忙，忽视对培训学生的考核，未能规范化的执行考核程序。这就不利于督促学生重视临床技能的学习，成为高水平的医疗人才。至于评价体系本身，主要重视理论考核，尚没有建立对实践能力和综合能力考核的有效模式。

1.3 临床技能教学内容和方法的改进

为了解决上述问题，需要对临床技能培训的教学内容和方法进行改进。一般可以采取如下手段：（1）进行课程体系的整体优化。为了加强临床技能培养，首先，可以将临床医学的基础课程与临床技能课程相结合，让学生能够自发的对基础课程与临床课程讲授的知识进行双向渗透与重组。在介绍基础知识时，注重培养学生的临床思维，帮助学生将这些与疾病有关的理论知识和临床实践中的诊断、治疗、预防等内容衔接起来，帮助学生对医疗工作形成完整的概念，培养其系统思维的能力。其次，通过调整课程的安排，将理论课与实践课穿插起来，并增加实践课时数，为学生增加将理论知识应用于实践的机会，锻炼学生的临床技能；最后，在实践课中，培养学生与患者沟通的技巧，学习赢得患者及家属的信任和支持的方法。（2）与诊断学理论教育结合。诊断学教学不应该作为阶段性教育，在医学生的培养过程中，甚至对于初入临床的医师，都应结合临床工作，持续进行诊断学的教育。教师在教学过程中，要根据临床的实践情况，对学生的问诊、查体的操作进行纠正，强化临床技能训练，并且可以将检查、化验相关结果引导学生进行解读，同时进行医学影像的教学，这些教育对于提高学生对临床技能的理解，乃至于未来走上住院医师岗位后，继续培养临床思维都尤为重要，有必要不断加强这方面能力的培训，提高学生问诊水平和查体的准确性。（3）改进教学模式，并固定采用多种教学方法，实现临床技能培训的标准化、规范化，提高教学效率和效果。教师在教学查房、小讲座、疑难病例讨论时，可以推行基于问题教学法（Problem-based learning，PBL）、基于案例教学法（Case-based learning，CBL）和小组学习（Team-based learning，TBL）等教学模式，对学生的问诊和查体手法进行纠正，不仅要强化临床技能训练，还可以锻炼学生的语言表达能力及与患者沟通的能力，促进医学理论知识与临床实践结合。教师言传身教，学员在其中体会诊断思路，也能培养临床思维能力。教师定期举办和参加学生之间的交流会，促进学生自主学习的积极性，不仅能提高业务能力，还能通过互相交流同时锻炼语言表达能力。（4）培养医患沟通能力。临床交流与沟通能力和临床技能一样，也是重要的临床能力，是对医生这一社会角色提出的客观要求。培养学生与患者的沟通能力，锻炼与患者交流的技巧，有利于降低患者的不安情绪，营造和谐的医患关系，避免医患纠纷的发生。同样，改变传统教学模式对提高学生与患者的沟通能力尤为重要，教学过程中，可以引入PBL、CBL等教学模式，这些都有助于提高医患沟通能力。还可以将人文素质教育渗透到临床技能培训中，给学生树立“人本服务理念”，有利于从心理上树立为患者服务的意识。训练学生在采集病史及查体过程中，多与患者交流，培养沟通能力。此外与上级医师的沟通能力对学生也有重要意义，通过沟通，可以改变上级医师的态度，在实习阶段和毕业后，都能争取到更多的动手和实践机会，从而加快自己的进步速度。（5）开展情景剧教学。情景剧教学法既是一种教学模式，也是一种模拟教学方法。新型教学法主要是通过增加学生的参与度，模拟实际操作环境，激发学生自主学习的积极性，锻炼学生的临床思维，强化知识学习。这些教学主要采取小组教学的方式，由多名学生组成任务小组，围绕典型病例进行讨论。理论教学与临床见习融合为一体，给学生相对多的时间，进行自主学习与模拟临床实践，变相延长了宝贵的现场实践时间。由于情景剧教学法是模拟医学教学的一种，具有规避临床实践教学中的医患纠纷、方便重复相关临床技能的操作、甚至模拟常见罕见的临床病例体征等优势，学生可以先通过情景剧教学法学习操作流程，再进行模拟训练，熟练掌握的胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术等有创临床技能操作，增加了操作的容错性。学生通过案例讨论和表演，理论联系实际，一边从事模拟的临床医生，一边学习临床知识，在参加临床实践之前，就能基本熟练掌握这些技能，为后续的实地临床实习课程做好充足准备。之后去临床对患者进行操作，将模拟教学学到的临床技能在临床教学实践中加以应用，使医学生具备较强的临床技能操作能力、较好的临床思维能力及较高的综合素质。

2 研究方法

2.1 研究对象

黑龙江护理高等专科学校临床医学系20级，随机选取2 个班级组成样本1，2 个班级组成样本2。黑龙江护理高等专科学校在分班时不考虑入学成绩、年龄、录取分数等可能导致班级间水平不一致的因素。各班学生人数均多于50 人，通过排除最终成绩最接近班级平均分的数名学生，最终保留50人，则每组保留100人，样本容量200人。样本1 为实验组，采用情景剧教学，样本2 为对照组，采用传统实训教学（教师面授后由学生直接操作）。

2.2 情景剧教学法的应用

2.2.1 准备与实施 教师的工作：在学生编写情景剧教学的剧本前，教师要准备的工作包括对情景剧要治疗的病例、要展示的临床技能、要强调的知识点的范围提出合理的要求，从中筛选出适合进行临床技能培训的内容，设立表演的主题，如糖尿患者的指尖血糖测定过程中，医患之间的互动和检查的标准流程等。理论知识讲授部分的工作与传统的实训课程相同。剧本的设置以及任务分工的方式［5-6］，见表1。概括来说，教师需要设置表演主题、划定知识点，并（在学生编写剧本后）对剧本进行修改确认。学生的工作：学生自主组成小组，分配好不同组员的职责。根据教师指定的表演内容，组员需要根据临床理论知识，确认要展示的临床技能，并设计包含上述内容的剧本。学生需要将该剧本提交给教师，由教师进行检查、修改和最终确认。随后，学生要组织本组成员排练剧本。概括来说，学生主要完成编写剧本、排练等工作。完成上述工作后，学生进行情景剧表演，教师应掌握好课堂进度，务求在有限的时间内完成表演。学生需要根据分工，扮演患者、医生等角色，如有需要，还要扮演护士的角色，并按照剧本表演。每个小组要认真观看其他小组的表演，并学习其中的知识点。教师应该对表演内容进行及时点评，并纠正其中存在的错误。情景剧表演结束后，学生之间应该进行经验交流，总结表演涉及的知识内容。

表1 临床技能培训情景剧本设置

2.2.2 教学效果的对比 情景剧教学与传统实训课程的效果从两个方面进行对比：（1）主观评价。采用问卷调查的形式，评价学生对于课程的满意度。问卷最好采用十分制，避免五分制在当前校园文化下满分过多的情况。总体感受和单项可以分别评分，且总体评分与单项评分不必相关。教师要做简单的记录，主观评价学生的课堂表现。（2）客观评价。主要评价考试成绩。其中，情景剧的表演成绩不应超过实训课的随堂成绩，且不应加入最终结果的对比，避免两种授课的评分标准不一致对研究结果的影响。而最主要的对比仍然应该以期末考试成绩为主。需要将采用情景剧教学和传统面授教学的学生成绩进行比较，并对数据进行检验，证实其效果。

3 结果

3.1 主观评价

学生对情景剧教学的总体满意度高于常规技能实训。情景教学本身的特性比较容易吸引年轻学生是部分原因。

从教师的感受来看，实验组学生在课前准备、情景剧表演、以及课后的提问和讨论阶段，都表现出了比较强的主动学习和参与的特征。包括准备材料，预习课程，课上的表演，回答问题等环节。对照组的学生，课堂表现都比较正常，也普遍能认真完成学习任务，课上的师生互动和课后学生的反馈相对情景剧教学都比较少。

主观评价表明，由于情景剧教学法要求学生主动学习和共同学习，能够在一定程度上激发学习兴趣和参与教学活动和积极性。同时可以帮助增强和改善师生关系。

3.2 学生成绩

实验组及对照组的成绩统计结果，见表2。超过四分之三的学生的成绩在70分以上。实验组学生的成绩集中于70～100 分之间，而对照组学生的成绩集中于60～89 分之间，参加情景剧教学的学生分数在低分组内（70 分以下）的人数较少。

表2 成绩分段统计 分

4 讨论

4.1 情景剧教学可以提升临床技能培训的成绩

在课前准备、情景剧表演及课后的提问和讨论阶段，情景剧教学涉及到自主学习、团队学习等形式。这些都对激发学生的学习热情有所助力。但是，对于部分被动型学习的学生，其效果相对于传统技能实训可能不明显。

4.2 情景剧教学对于教师的岗位技能提出了更高的要求

在课程前对于表演主题的确定，知识点的选取，还是对于在表演过程中出现的问题，组织和的工作量远大于常规教学。在上述过程中，既要考虑知识点本身，也要考虑在表演时间内能够完成既定内容。除此以外，由于情景剧教学中，学生对教学的牵引作用更大，可能出现教师之前没有遇到的情况和问题，除了做好预案，临场反应也很重要。

4.3 需进改进的问题

情景剧教学在临床技能培训中的应用还不够广泛，由于缺乏前人的经验和积累，教学内容相对来说比较间断和零散，系统性较差。与此同时，缺乏备课指引文件和普遍认可的成绩评价标准。今后要将情景剧教学大规模应用于教学实践，还需要对于临床技能的知识点进行更加详细的分析，提炼出适合情景剧教学的内容。

5 结论

经过将情景剧教学法应用于临床技能培训，本研究有如下发现与结论：（1）应用情景剧教学，可以激发学生对于临床技能培训知识的兴趣，增加教学实践中的师生交流，改善教学关系。（2）情景剧教学可以提高学生的临床技能培训成绩。（3）情景剧教学除了对教师的工作量和岗位能力提出了更高要求，也相应促进教师更加明确和熟练掌握临床技能培训的重要知识点，提升组织课堂、管理教学进度的能力。（4）对于知识点、案例和评价指标等方面，需要进行研究改进。